选奋 张
兰州大学第二医院整形美容外科（兰州 730030）
永红 秦
兰州大学第二医院整形美容外科（兰州 730030）
开化 鲁
兰州大学第二医院整形美容外科（兰州 730030）
荟元 李
兰州大学第二医院整形美容外科（兰州 730030）
兰州大学第二医院整形美容外科（兰州 730030）
空军军医大学西京医院整形外科（西安 710032）
张选奋，Email：
② 不能正确客观评估伤口，对伤口慢性化或愈合不良的主要问题是伤口局部感染和组织血液灌注不良及其互为因果关系的认识不足。不能准确查找每个伤口存在的主要问题，也不能以伤口形成或迁延不愈的原因、综合治疗以及整形修复条件等为依据，准确预测伤口的预后，包括愈合时间和能够达到的最佳愈合质量等级。
③ 综合治疗理念缺乏，治疗方法较为单一。不能根据伤口的成因和目前存在的主要问题，制定有效的清创、伤口治疗和手术修复等综合治疗方案并随时调整，常单纯使用一种或多种功能敷料、持续采取传统方法简单换药或湿敷、单用负压伤口治疗或结合使用脱细胞真皮基质，或配合使用去腐生肌散、抗生素、生长因子等药物，直至伤口自然瘢痕愈合
[
2
]
。
④ 每项治疗措施操作需要进一步规范，尤其是对基础治疗不够重视，如原发疾病治疗和促进伤口局部血液循环的各种措施等，导致伤口迁延不愈。具体表现为：a. 冲洗液的用量、温度和冲洗方法不当或不冲洗，或冲洗后不完全排出冲洗液。b. 换药或湿敷时使用平整敷料覆盖伤口，敷料与凸凹不平的创基和创缘不能紧密贴合，无法发挥虹吸作用，导致引流不畅和/或敷料所含治疗成分与创基接触不良，进而无法达到治疗作用。c. 包扎过松或过紧。d. 伤口治疗的间隔时间不当，如渗出较多时需及时更换敷料或保持充分有效引流，肉芽生长时避免频繁更换敷料。e. 对氧疗、湿度、加压和温热等治疗的利弊认识不足：合适清创、适度缺氧（组织含氧量>10 mm Hg）或间歇缺氧和/或高压氧疗、加压压力<5.3 kPa（48 mm Hg）、湿润和略高于体温环境（局部温度在 37～40℃ 之间）能促进伤口愈合，而过度或不充分清创（即每次伤口治疗时均刮除新生肉芽组织，或异物、坏死组织、脓液等清除不彻底）、长期严重缺氧或持续高压氧疗、加压过大或过低、伤口过度潮湿或干燥、过度热疗（局部温度>45℃）或持续低温（局部温度<35℃）均可减缓甚至停止伤口愈合过程
[
2
-
6
]
。
⑤ 对手术修复所需伤口床的标准认识不一，应注意国人真皮组织较厚、容易形成瘢痕（增生）的先天基础，无需过分强调必须等待肉芽组织新鲜才能手术修复，以免造成术后严重瘢痕增生或粘连，导致功能无法恢复到理想程度。
⑥ 治疗目标低，单纯追求伤口被瘢痕组织或皮片覆盖并恢复功能，不关注伤口愈合或修复的美容效果，造成修复手术方法选择不当，甚至不行手术修复。a. 伤口治疗至肉芽组织新鲜时，移植薄层皮片或未按美容分区移植较厚皮片；b. 采用皮瓣修复时，不考虑皮瓣切口瘢痕或皮瓣供区对美容的影响；c. 较少选用美容效果更好的修复方法，如皮肤软组织牵张术和皮肤软组织扩张术等。
⑦ 没有将无痛理念和方法用于伤口治疗，导致伤口治疗时疼痛而降低治疗依从性。
⑧ 功能敷料和生物材料等新型材料的适应证选择不当。
2. 伤口愈合质量分级
目前，临床实践和文献中均按伤口愈合时间分为Ⅰ期愈合和Ⅱ期愈合，未关注伤口愈合质量。众所周知，伤口愈合或修复的结果是伤口被再生组织、瘢痕组织和皮片（瓣）等覆盖。深达真皮乳头层伤口再生修复、完全恢复伤前的结构和功能，而瘢痕愈合和皮片（瓣）的底面、边缘、供区等处均存在瘢痕组织，可能影响功能和美容，均不能满足人们不断提高的健康需求
[
1
,
7
]
。为此，我们认为应当根据功能恢复和美观情况，将伤口愈合或修复质量分为 5 级（由于手术修复也有愈合过程，因此将伤口自发愈合或手术修复质量统称为愈合质量）。
一级愈合：伤口单纯被瘢痕组织或皮片覆盖，生活和工作所需的基本功能受限，不论影响美容与否。例如，下睑伤口经换药等伤口治疗自然瘢痕愈合，后期瘢痕挛缩导致下睑外翻，影响眼睑的闭合功能和容貌美。
二级愈合：伤口被覆盖且恢复基本功能，不论影响美容与否。例如，关节部位伤口移植薄中厚皮片（或刃厚皮片）或软化的成熟瘢痕覆盖，关节功能部分受限，皮片色素沉着和瘢痕都影响美观。
三级愈合：伤口被覆盖且恢复全部功能，遗留瘢痕影响美容。例如，颜面大面积伤口被成熟软化瘢痕或皮片（瓣）覆盖，但颜面各器官功能完全恢复正常。
四级愈合：伤口被覆盖且恢复全部功能，不影响美容。包括再生修复和美容修复两类。例如，颜面伤口用皮瓣覆盖，缝合处瘢痕位于颜面分区线且非常细小，社交距离不易察觉或能被简单的日常化妆遮盖。
五级愈合：伤口修复后比伤前更年轻美丽，不仅恢复全部功能，而且利用皮肤伤口，施行年轻化和美容治疗。例如，修复下睑伤口时，施行眼袋整形术和面中部除皱术，达到去除眼袋并减轻鼻唇沟纹的美容效果。
皮肤急慢性伤口愈合或修复的质量主要由伤口及其周围情况、伤口治疗和修复方法及其水平决定。目前，由于美容理念和方法尚不够普及，致使大多数本应能够更高级别愈合的伤口实际上降级愈合（仅达到二级或三级愈合效果）。
3. 建立伤口诊疗的新理念，采用“互联网+”手段，提高诊疗水平
皮肤伤口诊疗是一个复杂的系统工程，涉及伤口评估、无痛伤口治疗、病因治疗和手术（清创和修复）等综合措施
[
5
,
8
]
。需要更新伤口诊疗理念，提高诊疗水平，才能获得五级或四级愈合、治疗时间短、无痛苦、费用低廉的最佳效果。这些新理念包括以下方面
[
5
,
8
-
10
]
。
① 制定皮肤伤口诊疗指南或临床路径。依据各种皮肤急慢性伤口研究成果，特别是循证医学证据，制定各种皮肤伤口诊疗指南或临床路径，以便各级医疗机构的医务人员根据伤口具体情况、现有物质条件和诊疗水平选用最适合的诊疗方案。指南应包括急性伤口和各种慢性伤口的现状和预后评估、诊疗路径（包括无痛处理、清创方法选择、换药或湿敷方法、功能敷料使用、冲洗方法、负压伤口治疗、手术修复的方法和时机选择、异种脱细胞真皮基质和组织工程皮肤等生物敷料选用）、各种治疗措施到位标准、随伤口变化调整诊疗措施的方法和时机等。
② 根据诊疗指南或临床路径，规范伤口治疗操作。每次伤口治疗均应进行伤口评估，根据伤口变化不断修正伤口现状评估和预后评估。密切衔接清创、伤口治疗与手术修复，规范伤口治疗操作，以期快速修复并达到最高愈合质量等级。
③ 改变并践行手术修复所需伤口床标准的认识，即只要伤口床干净，不一定要等到肉芽组织新鲜健康。伤口床干净的标准：a. 通过修复手术中清创操作能够完全清除坏死组织和异物；b. 创周皮肤无明显炎性反应表现，血运良好；c. 拟采用（扩张）皮瓣或皮肤软组织牵张术修复时，肉芽组织开始生长（呈粉红色，刮除后创基有较多出血点）时即可；d. 必须采取中厚皮片移植覆盖，待肉芽组织生长快速或新鲜时植皮修复最佳。
④ 建立并践行伤口愈合质量分级，力争实现再生或美容修复（四级愈合），甚至同时获得更加美观效果（五级愈合）。
⑤ 建立无痛伤口治疗（包括拆线）的理念并付诸实践。伤口治疗的每一步操作，如去除包扎敷料、消毒、清创、冲洗、施用药物、放置引流、固定敷料和包扎，均应进行疼痛评分，然后根据评分采取多种方法，尽可能减轻或避免伤口治疗过程的疼痛。这些方法包括分散注意力、伤口周围皮肤外用局麻药膏和/或伤口内使用局部麻药湿敷、口服止痛药、局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉、静脉复合等全身麻醉，伤口治疗方法选用功能敷料或持续负压封闭引流术等。
⑥ 组建由整形外科、烧伤整形外科或烧伤外科管理、指导并实施的伤口诊疗中心，专门诊治和研究各类皮肤急慢性伤口。皮肤急慢性伤口（溃疡、创面）既是疾病的表现之一，因有其各自的特征、演变规律和预后，更多是一些独立疾病（ICD10 中有多个疾病编码）
[
9
-
10
]
，因此皮肤伤口由具有美容理念和修复技术的学科诊治，才能获得最佳治疗效果。
a. 人员培训和资质准入：全身或伤口局部使用药物和清创术、修复手术必须由医师实施，这些医师应当拥有伤口修复手术技术、医学美学美容理念和方法；伤口治疗专业性强，部分伤口诊疗操作必须由经过专业培训且获得相应资质的护理人员实施；部分无痛处理必须由有资质的麻醉医师完成，如镇痛治疗和小儿镇静治疗等。
b. 伤口诊疗机构资质准入：伤口诊疗机构执业范围必须有外科专业，且具备由整形外科、烧伤整形外科医师现场或远程指导的条件。伤口治疗场所必须符合中华人民共和国卫生部（现中华人民共和国国家卫生健康委员会）关于伤口治疗科室的各种要求。
c. 伤口诊疗规范流程建立：必须建立由专业医师负责、医护协调实施的伤口诊疗流程。伤口诊疗涉及多个环节且需根据伤口情况随时调整，因此必须由专业医师和专业护士协作制定个性化的诊疗计划并实施完成。
⑦ 建立慢性伤口的三级诊疗模式，践行“互联网+移动医疗”的理念，即“伤员及其家属、社区医护人员、县级医院、三级医院的伤口诊疗中心实时联动”的诊疗模式。既可提高伤口治疗效果，还可节约病床资源、省去患者反复来院的麻烦。随着我国人口进入老龄化和现代信息技术的发展，可培训大量具有伤口治疗知识和能够熟练使用移动互联网的社区伤口护理人员。由这些社区医护人员上门施行伤口治疗并由其指导患者及其家属配合治疗，遇到疑问时，立即实时用文字、数字和照片、影像等载体向县级医院的伤口诊疗相关专业医护人员咨询或处理。当县级医院的伤口诊疗专业医护人员遇到困难时，可向三级医院伤口诊疗中心反馈患者的全身和伤口情况，经伤口诊疗中心的医护人员讨论会诊，确定治疗方案，然后向县级医院的伤口诊疗医护人员或直接向该出诊护士下达医嘱并指导其和患者执行，同时对需要手术清创或手术修复的患者提前预约或转诊。
References
1.
中华医学会创伤学分会组织修复学专业委员会. 慢性伤口诊疗指导意见: 2011版. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 1-44.
2.
Kruse CR, Nuutila K, Lee CC, et al The external microenviron-ment of healing skin wounds.
Wound Repair Regen.
2015;
23
(4):456–464.
[
PubMed
]
[
Google Scholar
]
3.
Rao CQ, Xiao LL, Liu HW, et al Effects of topical oxygen therapy on ischemic wound healing.
J Phys Ther Sci.
2016;
28
(1):118–123.
[
PMC free article
]
[
PubMed
]
[
Google Scholar
]
4.
Ousey K, Cutting KF, Rogers AA, et al The importance of hydration in wound healing: reinvigorating the clinical perspective.
J Wound Care.
2016;
25
(3):122, 124–130.
[
PubMed
]
[
Google Scholar
]
5.
Charles HM. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins, 2007: 15-32.
7.
Snyder RJ, Fife C, Moore Z Components and quality measures of DIME (Devitalized Tissue, Infection/Inflammation, Moisture Balance, and Edge Preparation) in wound care.
Adv Skin Wound Care.
2016;
29
(5):205–215.
[
PMC free article
]
[
PubMed
]
[
Google Scholar
]
8.
张选奋. 实用伤口处理与修复技术. 兰州: 兰州大学出版社, 2016: 1-91.
9.
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会、中国国家标准化管理委员会. GB/T 14396-2016疾病分类与代码. 北京: 中国标准出版社, 2016: 47-249.
10.
董景五 推广应用 “国际疾病分类第十次修订本(ICD-10)” 的几点体会
中国临床康复
2002;
6
(20):3038–3039.
[
Google Scholar
]
