支撑钢板与螺钉固定治疗旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折的比较研究

Comparative study on screw or buttress plate for fixation of supination-adduction type-II medial malleolar fracture

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军虎王

西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科（西安 710054）, Department of Foot and Ankle Surgery, Honghui Hospital Affiliated to Medical College of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shaanxi, 710054, P.R.China 西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科（西安 710054）, Department of Foot and Ankle Surgery, Honghui Hospital Affiliated to Medical College of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shaanxi, 710054, P.R.China

晓军梁: moc.361@96333jxgnail

梁晓军，Email：

结果

术后两组切口相关并发症发生率、感染发生率比较，差异均无统计学意义（ P >0.05）。两组患者均获随访，支撑钢板固定组随访时间 46～91 个月，平均 64.5 个月；螺钉固定组为 44～86 个月，平均 59.5 个月。支撑钢板固定组患者术后完全负重时间较螺钉固定组显著缩短（ t =2.05， P =0.04）。X 线片复查示，除螺钉固定组 2 例骨折畸形愈合、1 例不愈合外，两组其余患者骨折均获解剖复位并达骨性愈合；两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（ t =1.06， P =0.30）。两组创伤性关节炎发生率、手术失败率以及末次随访时 AOFAS 评分及其优良率、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（ P >0.05）。

结论

旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折中的内踝骨折由于骨折线与胫骨轴线夹角较小，单纯螺钉固定强度不足；而支撑钢板固定可以提供较大力学强度，患者可早期负重锻炼，临床疗效肯定。

Keywords: 踝关节骨折, 旋后-内收型, 内踝骨折, 内固定

Abstract

Objective

To investigate the functional outcomes of buttress plate fixation and simple screws fixation for the treatment of supination-adduction type-II medial malleolar fractures so as to provide reference for selection of internal fixation.

Methods

Between March 2009 and December 2012, 53 patients with supination-adduction type-II medial malleolar fractures were treated with open reduction and internal fixation. Of them, buttress plate fixation was used in 30 cases (buttress plate fixation group), and screws fixation was used in 23 cases (screw fixation group). There was no significant difference in age, gender, injury cause, injury side, disease duration, and combined injuries between 2 groups ( P >0.05). Complications and full weight-bearing time were recorded; the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot score and the visual analogue scale (VAS) were used to evaluate the functional outcomes. Post-operative anteroposterior and lateral X-ray films were taken to evaluate fracture reduction and union condition. And the treatment failures were recorded.

Results

There was no significant difference in incision related complication rate and infection rate between 2 groups ( P >0.05). The patients were followed up 46-91 months (mean, 64.5 months) in buttress plate fixation group and 44-86 months (mean, 59.5 months) in screw fixation group. The full weight-bearing time of the buttress plate fixation group was significantly shorter than that of screw fixation group ( t =2.05, P =0.04). During follow-up time, malunion and nonunion occurred in 2 cases and 1 case of screw fixation group; anatomic reduction and bony union were observed in the other patients of 2 groups. The union time showed no significant difference between 2 groups ( t =1.06, P =0.30). No significant difference was found in AOFAS score and good and excellent rate, VAS score, operation failure rate, and traumatic osteoarthritis rate between groups ( P >0.05).

Conclusion

For patients with supination-adduction type-II medial malleolar fracture, the angle between fracture line and tibial axial line is too small to be fixed firmly with simple screws fixation, with a relatively higher failure rate. And buttress plate fixation can reach rigid fixation, and has better functional outcomes.

Keywords: Ankle fracture, supination-adduction, medial malleolar fracture, internal fixation

踝关节骨折临床常见，其中旋后-内收型骨折较少，仅占全部踝关节骨折的 4%～5% ^{[

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]} 。此类骨折涉及内踝（Ⅱ度骨折）时，多为垂直暴力致伤，其骨折线与胫骨轴线夹角较小，而且部分内踝骨折可能出现内侧皮质粉碎，胫骨远端内侧出现塌陷游离骨块或内侧关节面压缩塌陷。因为骨折特征多样化和不稳定性，旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折治疗技术要求较高，对于内固定材料的选择也存在争议。生物力学研究表明，对于旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折中的内踝骨折，采用单纯螺钉或支撑钢板固定强度相当 ^{[

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]} 。但也有学者认为，旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折中的内踝骨折损伤特征与 Pilon 骨折相似，骨折块剪切应力较大，应使用支撑钢板固定 ^{[

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]} 。为此，我们进行了回顾性病例对照研究，比较旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折中采用支撑钢板或螺钉固定内踝骨折的疗效差异，为临床选择内固定方式提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折、闭合骨折；② 新鲜骨折，受伤至手术时间≤2 周；③ 患者年龄≥18 岁；④ 内踝骨折采用切开复位内固定治疗，固定材料为支撑钢板或螺钉；⑤ 随访时间≥2 年。排除标准：① 合并距骨骨折，可能影响术后踝关节功能者；② 伤前存在基础疾病，伤侧肢体不能正常负重行走者。2009 年 3 月—2012 年 12 月，共 53 例患者符合选择标准纳入研究。根据内踝骨折固定方法不同将患者分为两组，其中支撑钢板固定组 30 例，螺钉固定组 23 例。

1.2. 一般资料

支撑钢板固定组：男 16 例，女 14 例；年龄 19～70 岁，平均 36.8 岁。左踝 8 例，右踝 22 例。致伤原因：高处坠落伤 13 例，摔伤 6 例，扭伤 4 例，交通事故伤 7 例。受伤至手术时间（6.4±1.7）d。外踝横型骨折 19 例，腓骨远端撕脱骨折 9 例，外侧副韧带断裂 2 例。合并第 5 跖骨基底骨折 3 例，Lisfranc 损伤 1 例，桡骨远端骨折 2 例，股骨干骨折 1 例。

螺钉固定组：男 12 例，女 11 例；年龄 18～78 岁，平均 40.7 岁。左踝 12 例，右踝 11 例。致伤原因：高处坠落伤 11 例，摔伤 4 例，扭伤 3 例，交通事故伤 5 例。受伤至手术时间（5.6±1.5）d。外踝横型骨折 13 例，腓骨远端撕脱骨折 8 例，外侧副韧带断裂 2 例。合并第 5 跖骨基底骨折 3 例，Lisfranc 损伤 1 例，桡骨远端骨折 1 例。

两组患者性别、年龄、骨折侧别、致伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

1.3. 手术方法

两组手术均由同一组医师完成；除内固定材料外，骨折切开复位内固定方法均一致。全麻或持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，大腿上止血带后手术。对于外踝横型骨折，均采取切开复位内固定术，其中 31 例（支撑钢板固定组 19 例、螺钉固定组 12 例）采用腓骨远端外侧解剖钢板固定，1 例（螺钉固定组）采用螺钉固定。对于腓骨远端撕脱骨折，7 例（支撑钢板固定组 4 例、螺钉固定组 3 例）采用切开复位张力带内固定，2 例（支撑钢板固定组及螺钉固定组各 1 例）采用切开复位螺钉内固定，8 例（支撑钢板固定组及螺钉固定组各 4 例）采用保守治疗，即术后踝关节于中立位石膏固定 4～6 周，之后在护踝保护下逐渐负重及功能锻炼。对于外侧副韧带断裂，术中不作处理，均行保守治疗，方法与腓骨远端撕脱骨折保守治疗方法相同。

内踝手术采用前内侧弧形切口，避免损伤大隐静脉，切开前内侧关节囊，冲洗清除关节腔血肿，清理关节内骨碎片及嵌入的软组织。探查胫骨远端内侧穹窿有无压缩塌陷及游离骨块，在直视下撬拨复位压缩的内侧穹窿关节面，复位塌陷的游离骨块。最后，复位内踝骨折块。对于内踝骨折近端粉碎患者，注意关节面解剖对位，避免内踝上移或内翻。用 1.5 mm 克氏针临时固定，通过踝关节正侧位及踝穴位透视，明确骨折解剖复位后，分别行螺钉或支撑钢板固定。

1.4. 术后处理

两组术后处理方法一致。术后抬高患肢，第 2 天开始行踝关节及足部功能锻炼，4 周后开始逐渐负重功能锻炼，8～12 周后根据骨折愈合情况开始完全负重功能锻炼。

1.5. 疗效评价指标

术后观察两组切口愈合以及感染等相关并发症发生情况，记录患者完全负重时间。采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准进行临床疗效评估 ^{[

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]} ；疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者负重及行走时疼痛情况。复查踝关节正侧位 X 线片，评估骨折复位及愈合情况。以因骨折不愈合、畸形愈合、内固定断裂等需再次翻修手术作为手术失败评价标准。

1.6. 统计学方法

采用 STATA11.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计量资料组间比较采用 χ ² 检验或 Fisher 确切概率法；检验水准 α =0.05。

2. 结果

术后支撑钢板固定组 4 例（13.3%）、螺钉固定组 1 例（4.3%）发生切口局部皮缘坏死及延迟愈合，经局部清创、换药、预防性使用抗生素等处理后，均获愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。两组切口相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（ P =0.37）。支撑钢板固定组 2 例（6.7%）、螺钉固定组 1 例（4.3%）出现浅表感染，经局部清创、换药、预防性使用抗生素等处理后感染控制；两组均无深部感染及骨髓炎发生。两组感染并发症发生率比较，差异无统计学意义（ P =1.00）。

两组患者均获随访，支撑钢板固定组随访时间 46～91 个月，平均 64.5 个月；螺钉固定组随访时间 44～86 个月，平均 59.5 个月。支撑钢板固定组患者术后完全负重时间为（11.5±1.6）周，较螺钉固定组的（12.6±2.3）周显著缩短，比较差异有统计学意义（ t =2.05， P =0.04）。X 线片复查示，支撑钢板固定组骨折均获解剖复位并达骨性愈合；螺钉固定组 20 例骨折获解剖复位并达骨性愈合，2 例畸形愈合，1 例不愈合；支撑钢板固定组骨折愈合时间为（11.5±1.6）周，螺钉固定组为（12.0±1.7）周，比较差异无统计学意义（ t =1.06， P =0.30）。见图 1 、 2 。支撑钢板固定组 3 例（10%）、螺钉固定组 4 例（17.4%）发生创伤性关节炎，均采取保守治疗；两组创伤性关节炎发生率比较，差异无统计学意义（ P =0.45）。

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图 1

A 63-year-old female patient with right supination-adduction type-II ankle fracture in screw fixation group　a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation

螺钉固定组患者，女，63 岁，右侧旋后-内收型 Ⅱ 度踝关节骨折　a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术前 CT；d、e. 术后 2 周正侧位 X 线片；f、g. 术后 2 年正侧位 X 线片

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图 2

A 37-year-old female patient with left supination-adduction type-II ankle fracture in buttress plate fixation group　a, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation

支撑钢板固定组患者，女，37 岁，左侧旋后-内收型 Ⅱ 度踝关节骨折　a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术前 CT；d、e. 术后 2 周正侧位 X 线片；f、g. 术后 1 年正侧位 X 线片

末次随访时，支撑钢板固定组 AOFAS 评分为（83.5±9.3）分，其中优 8 例、良 17 例、可 5 例，优良率为 83.3%；螺钉固定组 AOFAS 评分为（76.7±21.2）分，其中优 5 例、良 13 例、可 2 例、差 3 例，优良率为 78.3%。两组 AOFAS 评分及其优良率比较，差异均无统计学意义（ t =1.57， P =0.12； χ ² =0.22， P =0.64）。支撑钢板固定组 VAS 评分为（1.7±1.3）分，螺钉固定组为（2.6±2.1）分，组间比较差异无统计学意义（ t =1.92， P =0.06）。随访期间，支撑钢板固定组无手术失败；螺钉固定组 3 例需行翻修手术，翻修原因：骨折不愈合合并内固定断裂 1 例、骨折畸形愈合 2 例，手术失败率为 13%；但手术失败率组间比较差异无统计学意义（ P =0.08）。

3. 讨论

3.1. 内踝骨折复位要求

对于旋后-内收型Ⅱ度踝关节中的内踝骨折，其复位时需要注意以下三方面: ① 如内踝骨折块与胫骨远端关节面之间存在 Die-pouch 骨折块，首先应掀开内踝骨折块，直视下复位游离骨折块，否则术后将出现关节面缺损，平整性被破坏，可能早期出现创伤性关节炎改变。② 内踝骨折块近端粉碎时，近端解剖标志被破坏，应通过胫骨远端关节面前侧的解剖结构以及内踝骨折前侧及后侧的骨折线形态，判断正确的内踝骨折位置，并通过术中透视确定内踝骨折是否达解剖复位，尤其是关节面解剖对位和内踝高度及内、外翻角度的恢复。③ 如果存在胫骨远端内侧关节面压缩，术中可通过撬拨复位方法，恢复胫骨远端关节面正常解剖形态，避免形成内翻畸形，必要时可对复位后的骨缺损部位进行植骨填充 ^{[

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]} 。对于下肢负重关节的骨折处理，力线纠正的重要性甚至超过关节面的解剖复位。因为下肢负重力线异常会导致整个下肢的关节受力改变，甚至影响到髋关节、膝关节、骨盆、脊柱及对侧肢体的受力 ^{[

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]} 。本课题组的前期生物力学研究发现，胫骨远端关节面出现内翻畸形时，胫距关节接触面积显著减小，且受力中心发生移位 ^{[

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]} 。但是，对于踝关节骨折，尤其是涉及胫骨远端穹窿关节面的骨折，解剖复位关节面同样重要，如存在 1 mm 的台阶即可能导致关节面接触面积发生改变 ^{[

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]} 。

3.2. 内固定材料的选择

对于旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折中内踝骨折的内固定方式大体可分为两类，即单纯螺钉固定和支撑钢板固定。Toolan 等 ^{[

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]} 对 5 种内固定方法固定垂直型内踝骨折的力学强度进行了生物力学研究，结果显示抗滑钢板在固定强度方面与拉力螺钉相比无明显优势。然而，本课题组的前期生物力学研究发现，对于垂直劈裂型骨折，支撑钢板与单纯螺钉相比可提供更强的力学支撑，能有效避免骨折块再次移位 ^{[

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]} 。Wegner 等 ^{[

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]} 的生物力学研究发现，对于垂直型内踝骨折，抗滑钢板固定的力学强度显著优于螺钉单皮质或双皮质固定。有研究指出，采用支撑钢板固定踝关节垂直剪切型骨折可以达到良好的稳定性并获得理想功能愈后 ^{[

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]} 。陈宇等 ^{[

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]} 将外踝钩钢板作为支撑钢板用于旋后-内收型Ⅱ度内踝骨折固定，并取得满意临床疗效。Jones 等 ^{[

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]} 的生物力学研究结果显示，钩钢板与抗滑钢板对垂直型内踝骨折的固定强度相当，如果通过抗滑钢板远端垂直骨折线增加 1 枚螺钉固定，则抗剪切力强度会显著提高。俞光荣等 ^{[

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]} 认为，对于此类内踝骨折，如果存在骨折粉碎，或骨折线与胫骨远端关节面接近垂直，建议选择支撑钢板固定；如为简单骨折，且骨折线具有一定倾斜度，单纯螺钉固定也可以获得良好的力学稳定和功能愈合。

本研究结果显示，与单纯螺钉固定相比，支撑钢板固定后可以提供更好的力学稳定性，患者可早期负重锻炼，支撑钢板固定组患者术后完全负重时间较螺钉固定组显著缩短。Tan 等 ^{[

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]} 通过生物力学研究指出，对于不稳定型踝关节骨折，通过切开复位内固定术可以恢复较好稳定性，早期负重不会出现内固定失败和骨折移位。但是，对于垂直暴力导致的踝关节骨折，无论是内踝还是后踝，其损伤机制更接近 Pilon 骨折，骨折线与胫骨轴线之间的夹角较小，骨折块与胫骨之间的剪切力也相对较大，单纯螺钉固定强度要低于支撑钢板固定 ^{[

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]} 。本研究螺钉固定组患者中，3 例内固定失败，其中 1 例为骨折不愈合并内固定断裂，2 例为骨折块向近端移位，出现内翻畸形愈合。虽然两组手术失败发生率差异无统计学意义，分析可能与观察例数较少等因素有关。而且内固定失败对患者关节功能恢复及生活质量有较大影响。因此，我们认为对于旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折中的内踝骨折，宜选择支撑钢板固定，以降低手术失败风险。

有研究报道，涉及内踝的踝关节骨折，术后创伤性关节炎发生率显著增高 ^{[

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]} 。因此，对于旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折，解剖复位及纠正力线显得尤为重要。另外，可靠的固定也是获得良好愈后的关键。本研究中 7 例患者随访期间出现创伤性关节炎的影像学表现，两组创伤性关节炎发生率比较差异无统计学意义，目前采取保守治疗。

综上述，对于旋后-内收型Ⅱ度踝关节骨折中的内踝骨折，由于其骨折线与胫骨轴线夹角较小，单纯螺钉固定强度不足，可能出现内固定失败；支撑钢板固定后可以提供较大的力学强度，患者可早期负重锻炼，临床疗效肯定。但本研究总结例数有限，该结论有待进一步扩大样本量研究验证。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（81301604）；陕西省自然科学基金资助项目（2014JQ4164）

National Natural Science Foundation of China (81301604); Natural Science Foundation of Shaanxi Province (2014JQ4164)

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