3.1. 青壮年股骨颈骨折的固定策略

目前青壮年股骨颈骨折内固定方式主要包括DHS加防旋螺钉固定、股骨近端锁定板、单纯空心螺钉固定以及空心螺钉联合内侧支撑钢板固定等。DHS加防旋螺钉在治疗青壮年股骨颈骨折中具有独特优势，多个研究证实 ^{[ 8 ， 10 - 11 ]} ，其生物力学稳定性优于单纯空心螺钉固定，内固定失效率及ONFH发生率更低；但该方法存在创伤大、出血多、切口感染发生率高的缺点，且仅为机械支撑固定，并不能改善股骨头、颈血运。股骨近端锁定板由于术后并发症发生率高，且多枚螺钉植入股骨颈内会影响股骨头、颈血运，从而增加ONFH发生率，因此一般不作为临床首选方案 ^{[ 12 - 13 ]} 。空心螺钉固定优势在于操作简单、软组织损伤小，在临床中应用广泛 ^{[ 14 ]} 。对于Pauwels角较小的股骨颈骨折，空心螺钉固定能够起到滑动加压的作用，在术后骨折断端出现骨吸收产生缝隙情况下，滑动加压能够起到继续加压保持骨折端接触的作用；而对于Pauwels角较大的股骨颈骨折，单纯空心螺钉固定无法对抗巨大的垂直剪应力，容易出现内固定物断裂、股骨头切割、骨折不愈合以及ONFH等并发症。有报道单纯空心螺钉固定失败率高达20%～48% ^{[ 15 ]} ，因此，对青壮年不稳定型股骨颈骨折患者采用单纯空心螺钉固定应严格掌握其适应证。多项研究发现 ^{[ 16 - 18 ]} ，采用空心螺钉联合内侧支撑钢板固定治疗青壮年股骨颈骨折，较单纯空心螺钉固定的生物力学稳定性更优，骨折愈合率更高。其原理为内侧支撑钢板能对抗剪切力并将其转化为压应力，将动态持续加压转换为静态加压，促进骨折愈合 ^{[ 19 - 20 ]} 。Zhuang等 ^{[ 21 ]} 报道采用空心拉力螺钉结合内侧支撑钢板固定治疗难复性青壮年股骨颈骨折，无1例患者出现骨不连，但ONFH发生率为7.7%。由于该固定方式仅为机械支撑固定，对于股骨头血供改善并无帮助。因此，在此基础上如何进一步改善股骨颈骨折部位血运，对于降低青壮年股骨颈骨折患者术后ONFH的发生率具有重要意义。

3.2. 自体骨瓣移植在青壮年股骨颈骨折中的应用

大量研究证实，自体骨瓣移植能改善股骨颈骨折部位血运，促进骨折愈合，降低骨不连及ONFH发生率 ^{[ 22 ]} 。目前用于治疗青壮年股骨颈骨折的自体骨瓣主要包括无血运骨瓣、带肌蒂骨瓣及带血管蒂骨瓣。缝匠肌蒂骨瓣作为带肌蒂骨瓣的一种，具有术式简单、无需作额外辅助切口的优点，同时移植的骨瓣有良好血供且带有骨膜，不仅有一定机械支撑作用，亦有成骨作用，因此在临床上得到较多学者认可。龚渭波等 ^{[ 23 ]} 报道应用缝匠肌蒂髂骨瓣联合加压螺钉治疗中青年股骨颈骨折52例，在39例获随访患者中，4例（10.3%）出现ONFH，其余均获得骨性愈合；陈家禄等 ^{[ 24 ]} 报道应用缝匠肌蒂髂骨瓣结合自制骨圆针治疗青壮年股骨颈骨折，术后ONFH发生率为10%；以上均明显低于青壮年股骨颈骨折术后ONFH总体发生率（23%），亦低于单纯内固定术后的ONFH发生率（14.3%） ^{[ 4 ]} 。因此，缝匠肌蒂骨瓣在改善青壮年股骨颈骨折术后股骨头颈血运、减少术后ONFH发生率方面有积极意义。本组11例患者均为PauwelsⅢ型股骨颈骨折，且多为粉碎性，骨折极不稳定，予以空心拉力螺钉加内侧支撑钢板固定结合缝匠肌蒂骨瓣治疗。术后患者均未出现切口感染、股外侧皮神经损伤、内固定物断裂等并发症，经18～36个月随访，所有骨折均获骨性愈合，仅1例（9.1%）出现ONFH，术后髋关节Harris评分优良率达90.9%，提示该方法是一种治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。

3.3. 手术技巧及注意事项

第一，避免髂骨瓣阻挡造成屈髋受限。髂骨瓣不宜太宽大，否则放置于股骨颈前方会影响髋关节屈曲活动，出现前方撞击。我们的经验是先在股骨颈前方开一骨槽，大小约3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，然后将骨瓣修整成与其一致，将骨瓣置入骨槽内，避免骨瓣高出股骨颈前方皮质，并用埋头螺钉进行固定，避免钉帽露出。对于粉碎性骨折存在股骨颈前方骨质缺损患者，可从髂骨部取骨，并将其修成合适的骨条或骨粒植入缺损区，再将髂骨瓣修成合适形状覆盖缺损区，并用螺钉固定；最后行屈髋活动明确是否会发生髋关节撞击。本组术后无1例出现屈髋活动受限及髋关节撞击，Harris评分优良率达90.9%，取得了较好临床效果。

第二，内侧钢板的选择及安放位置。我们推荐用3.5 mm骨盆重建板塑形后放置于股骨颈前内侧（6:00方向）。有研究 ^{[ 25 ]} 认为股骨颈前内侧下方骨面相对平整光滑，无软组织阻挡，钢板稍加塑形即可良好贴合骨面；且将钢板放置于股骨颈前内侧6:00方向可以有效避免对旋股内侧动脉的下支持动脉造成干扰，避免破坏股骨头残留血供 ^{[ 26 ]} 。此外，钢板放置时需注意避免过于贴近关节软骨，否则有可能导致钢板撞击髋臼软骨，出现髋关节骨关节炎并发症 ^{[ 27 ]} ，尤其是对于头下型股骨颈骨折患者，由于钢板需跨骨折线固定，容易出现该情况，术中须尤其注意。我们的做法是在钢板安放后，先予以克氏针临时固定，再行被动髋关节活动，确定钢板不会撞击关节软骨后再螺钉固定。本组11例患者术后随访过程中均未出现钢板撞击髋臼软骨及髋关节骨关节炎的并发症。

第三，内侧支撑钢板需跨骨折端固定。对于骨折近端（即股骨头侧）是否植入螺钉，目前尚存在争议，植入螺钉进行固定有可能影响骨折端的滑动加压作用，但不植入螺钉则会降低固定的稳定性，如何在二者间取得平衡尚需进一步研究 ^{[ 28 ]} 。本组患者在骨折近端均植入1枚螺钉，但有部分患者出现了空心螺钉退钉而股骨头并无切割的现象，因此我们认为即使骨折近端植入螺钉，但或许仍有一定滑动加压作用。分析原因可能为：① 股骨头内均为松质骨，单枚螺钉固定于松质骨中无法实现绝对稳定，其在轴向方向上仍存在微动可能，因此单枚螺钉并不会完全阻碍空心螺钉在轴向上滑动加压的作用，从而实现滑动加压；② 在空心螺钉的滑动加压过程中，骨折近端的单枚螺钉无法完全对抗空心螺钉的滑动加压力量从而发生形变，进而实现滑动加压。但这还需要进一步研究进行验证。