1. ICG 造影在淋巴水肿中应用的历史沿革

2007 年，Unno 等 ^{[ 4 ]} 首次报道 ICG 造影可用于淋巴水肿的诊治，皮下注射 ICG 后通过红外摄像仪等装置实时获取荧光图像，他们在注射后 30 min 内观察到了继发性淋巴水肿患者的几种典型淋巴引流模式。同年，Ogata 等 ^{[ 5 ]} 进一步验证了在没有皮肤切口情况下，利用 ICG 造影技术可以实时动态识别皮下正常及异常的淋巴管，并且能观察到直径仅 0.1 mm 的淋巴管；同时，该技术甚至可以检测亚临床期淋巴水肿。2011 年，Yamamoto 等 ^{[ 6 ]} 提出可以利用 ICG 造影动态成像对淋巴水肿严重程度进行分级，这种分级方法能更直观反应皮下淋巴循环，这种基于解剖结构的分级与病因学联系更密切，为指导后续淋巴外科的发展奠定了基础。2015 年，Yamamoto 等 ^{[ 7 ]} 首次将 ICG 造影用于诊断原发性淋巴水肿患者，结果显示其诊断特异性、敏感性均达 100%， 同时他们指出 ICG 造影可以提示原发性淋巴水肿发生机制，并判断预后。

2. ICG 造影在诊断淋巴水肿中的应用

3. ICG 造影在淋巴水肿治疗中的应用

淋巴水肿治疗主要分为保守治疗和手术治疗。对于 ICG 造影提示为 Ⅲ、Ⅳ 级的严重淋巴水肿，因为皮下新生淋巴管极少，手术治疗常难以取得预期效果，往往不再选择手术，而采取局部压迫等保守疗法，但效果较差。因此对于有条件手术治疗患者，为达更好疗效建议选择手术治疗。由于淋巴管呈半透明及几乎分布在黄色脂肪组织中，术中难以通过肉眼识别，而 ICG 造影可以清晰显示淋巴管，在手术治疗淋巴水肿中具有极大应用价值 ^{[ 18 ]} 。淋巴水肿手术成功的关键因素为术前识别和定位淋巴管以及淋巴静脉吻合术（lymphaticovenular anastomosis，LVA）后检测其通畅性 ^{[ 19 - 21 ]} 。利用 ICG 造影能显著缩短术中寻找淋巴管以及移植淋巴管所需时间，并且为精确定位切口位置以达到最小化切口提供了可能 ^{[ 18 ]} 。

治疗淋巴水肿的手术方式有多种，如带血运的淋巴结移植术、LVA 和减容手术等 ^{[ 22 - 23 ]} ，其中 LVA 被认为是最理想术式。LVA 出现于 20 世纪 70 年代，主要用于治疗早期淋巴水肿。术中将淋巴管（结）与邻近小静脉吻合，使积聚的淋巴液直接引入静脉循环中，绕过淋巴管阻塞区，从而减少淋巴水肿的发生 ^{[ 24 - 27 ]} 。

目前淋巴水肿术式主要根据其严重程度来选择，严重程度可参照传统国际淋巴协会分级和 ICG 造影分级，但两种分级标准之间无一定对应关系。有学者报道，根据传统国际淋巴协会分级结果已经失去手术时机的患者，其 ICG 造影分级可能为 Ⅰ、Ⅱ 级，即提示患肢有相对较丰富的侧支循环，按此分级结果可以选择 LVA 改善预后 ^{[ 28 ]} 。Yamamoto 等 ^{[ 29 ]} 建议 LVA 适应证及切口的选择均应基于 ICG 造影结果，当 ICG 造影显示淋巴回流呈广泛性弥漫时不宜选择 LVA，应考虑行带血运淋巴结移植术或者吸脂术。然而 Seki 等 ^{[ 30 ]} 认为 ICG 造影呈星辰型或弥漫型图像时，会掩盖存在的线型图像，限制了其检测进展性淋巴水肿患者淋巴管的能力，从而延误 LVA 时机。因此 ICG 造影在淋巴水肿手术治疗的应用值得更进一步研究。

综上述，ICG 造影是一种微创成像方式，不仅能评估淋巴水肿严重程度，还可以通过实时动态观察淋巴流动来确定淋巴管位置，为临床选择合适的切口及手术方式提供客观依据 ^{[ 9 ]} 。

4. 总结及展望

目前，亚临床期淋巴水肿往往难以检测，早期淋巴水肿难以引起临床重视，晚期又缺少理想的治疗措施，如何早期诊断并治疗淋巴水肿仍需深入研究。ICG 造影为淋巴水肿的诊治带来了新突破，从评估到治疗均能实时动态提供皮下组织中淋巴循环的状况，耗时短、无辐射及可重复性是其优点，但也存在淋巴显影速度不能量化及深部淋巴管（结）难以显影等方面的问题。

作者贡献：陈玉杰负责查阅文献及撰写文章，穆籣指导选题并协助修改文章。

利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

References