帕金森病，类似于中医病证中的颤病。现代中医颤病临床路径中提出3种病机：肝血亏虚，风阳内动；痰热交阻，风木内动；血脉瘀滞，筋急风动[1]。杨震在总结学习前人基础上结合临证，提出颤病可从“肾寒脾湿，木郁风动”论治，临床应用温补脾肾、达木息风法治疗颤病收到了良效。 杨震，中医内科主任医师，国家级名中医，国家级学术经验继承人导师，行医60年，善治肝病及内科各种疑难杂症，临床经验丰富。笔者师从杨震，有幸随师临诊学习，收获颇丰，兹就其从“肾寒脾湿，木郁风动”论治帕金森病的临床经验总结如下。 1 “肾寒脾湿，木郁风动”的理论来源 “肾寒脾湿，木郁风动”论述的提出，可见于《四圣心源·六气解·厥阴风木》：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，肾寒脾湿，不能生长木气，则木郁而风生”[2]；“及其传化乘除，千变不穷，故风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”[3]。黄元御论其杂病，凡邪陷三阴，阳气式微者，最终都归约到“肾寒脾湿，木郁风动”的病机模式。 2 杨震对于“肾寒脾湿，木郁风动”的认识 先天之禀赋不足或后天滥用抗生素、激素，久居寒湿之地，睡眠不足导致阳气受损；压力较大，过度劳倦，使得烦劳伤阳；贪食凉饮伤及脾阳，日久伤肾；空调的广泛使用均易致阳气损伤，久而久之，可导致肾阳亏损，肾水寒冷。寒水侮土，土湿而冷，或肾阳不足，火不暖土，脾阳衰败，运化失司，土为湿困。脾胃为气机升降的枢轴，脾土不升则肝木不升，木郁则化火，火盛则动风；又或因肾阳不足，肝阳虚弱，肝寒木郁，则升发不能，木喜条达恶抑郁，木郁则生风。 在肾寒脾湿，木郁风动的病理连锁反应中，肾阳虚、寒湿困脾是根本，是疾病的本质所在。病之标为木郁不达生风。 3 从“肾寒脾湿，木郁风动”探析帕金森病的临床见症 帕金森病除以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等运动症状为主要临床表现外，非运动症状也是常见和重要的临床征象，主要包括嗅觉减退、睡眠障碍、认知障碍、尿路障碍、流涎、便秘等[4]。其中运动迟缓、肌张力增高、起动困难、表情淡漠这些症状的出现皆与肾阳虚衰，寒邪内生直接相关。“阳气者，精者养神，柔者养筋”，肾阳虚衰，寒邪内生，“寒主收引”，筋因寒而收，故肢体拘紧屈伸不利，肌张力增高，呈齿轮样或呈铅管样改变。“寒性凝滞”，故运动迟缓，随意运动减少，始动困难，动作笨拙。阳虚水寒，蒸腾气化失司，膀胱失约，则小便频急、失约或排尿不尽；另外，认知障碍、面部表情肌活动减少，表情呆滞，瞬目减少，呈面具脸，乃阳气不能化精养神，神失所养。“肝木即肾水之温升者也，肝血温暖而性生发。”[5]肾阳不足，肝阳虚弱，肝寒木郁，则升发不能，木喜条达恶抑郁，木郁则生风，故肢体颤动；阳虚水寒，火不暖土，脾失健运则纳食减少，推动无力则腹气不通，大便干结；湿浊内生，脾为湿困，脾胃为气机升降的枢轴，中轴不运，脾不升清，胃不降浊，浊气在上，清气不能上升故嗅觉减退，流涎。同时脾土不升则肝木不升，木郁则化火，火盛则动风，亦可引起肢体颤动。 4 辨证要点 4.1 核心辨证要点 杨震认为“肾寒脾湿，木郁风动”的核心辨证要点是头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，运动迟缓，四肢强急，其人多肌肉丰满，形盛有余，或畏寒怕冷，或头面易感火热病疾，而饮食反恶食冷饮，下肢沉困，腰膝怕冷，面色垢浊或油腻，舌淡红，苔白腻、水滑或黄腻，脉弦滑、濡或沉弱、牢伏。 4.2 辅助辨证要点 “肾寒脾湿，木郁风动”引起的帕金森病，临床辨证时如果仅仅注重颤抖、摇动等风症则无法正确辨证。在核心辨证要点的指导下抓住辅助辨证要点。可以从肾阳不足，寒湿内生，木气不达的特点及其致病特性出发总结出辅助辨证要点。肾阳虚衰临床可见畏寒肢冷，少气懒言，小便频急、清长，大便稀溏或秘结等症。水湿内停必因脾土不健，临证可见不思饮食，脘腹胀满，身体困重，咳嗽痰多，肠鸣腹泻，形盛气虚等症。木郁主要表现为不耐疲劳，郁郁不乐，多思善恐，紧张易怒。杨震强调临证须结合患者既往体质特点、生活方式、发病时令、现症状综合辨证，不可执一症即处汤药。 4.3 治法方药 针对帕金森病，杨震提出暖水燥湿、达木息风治疗大法，治以自拟方止颤健步汤化裁。该方由真武汤、天魂汤、定振丸为基础方进行加减化裁组成。常用药物组成：炮附片、白芍、当归、川芎、黄芪、茯苓、白术、天麻、防风、秦艽、细辛、全蝎、桂枝、党参、生姜、甘草、乌药等。木郁风动，缘于脾土湿而肾水寒，真武汤中生姜降浊而止呕，茯苓、白术泻水而燥土，芍药清风而安振摇，附子温肾水以培阳根[6]。天魂汤组成：“附子三钱，桂枝三钱，人参三钱，茯苓三钱，干姜三钱，甘草二钱”。黄元御创此方取温补阳气、疏达肝木之用，其认为，肝气不升是因脾气不升，中焦脾为湿困，故中气不能温升，而脾土湿根于肾水寒，故黄元御以人参、甘草补脾气助脾运，茯苓泄水燥土，加干姜、附子暖脾而温肾，以桂枝助肝木温升。秘方定振丸出自《证治准绳·类方》。此方由天麻、秦艽、全蝎、细辛、熟地黄、生地黄、当归、川芎、芍药、防风、荆芥、白术、黄芪、威灵仙组成。本方以熟地黄、生地黄、白芍、当归、川芎养血和营，寓有治风先治血之意；天麻、全蝎平肝息风；防风、细辛、秦艽、威灵仙搜风通络；黄芪、白术益气健脾化湿。杨震于此方中去掉熟地黄、生地黄，因其滋腻助湿。方中乌药为临证常用之药，因其能顺气，开郁，散寒。诸药合用，共奏暖肾水燥脾湿、达木性息内风之用。其中止颤健步汤以炮附片、乌药为君药，温肾散寒；黄芪、茯苓、白术、党参、生姜为臣药健脾燥湿；桂枝、天麻、防风、秦艽、细辛、全蝎、白芍、当归、川芎、甘草为使药顺肝性，升肝气，补肝血，缓肝急，息内风。临床常见症状药物化裁：嗅觉减退加辛荑宣通鼻窍，眠差加龙骨、牡蛎重镇安神，排尿困难加五苓散温阳化气利尿，流涎加益智仁健脾摄涎，便秘加生大黄，合原方中附子、细辛组成大黄附子汤以温中散寒通便。临床特殊用药说明：针对肾寒这一病机，杨震常选用炮附片温肾散寒，依据患者肾阳亏损程度，选炮附片6~15 g，先煎30 min，并随炮附片加量，增炙甘草用量，以制约其毒。针对帕金森病患者肢体不自主抖动症状，辨证为木郁风动证者，杨震遵经旨“肝苦急食甘以缓之，以酸泄之”治疗，曾于临床用小剂量甘草、芍药缓肝急，泻肝郁，疗效不著，增甘草、白芍用量后则疗效显著。故杨师于临床中依病证常选用芍药15~60 g，甘草10~30 g，辨证准确，未见不良反应。 5 典型病案 5.1 病案1 患者，男，65岁，2018年11月1日初诊。主诉：头部伴左上肢不自主抖动3年余。刻诊：神情呆滞，身体僵硬，头部、左侧肢体不自主抖动，腰腹冷痛，下肢沉重，倦怠嗜卧，饮食少，恶食生冷，小便频，大便质可，二三日一行，排解困难。舌紫暗苔白腻，脉沉细缓。既往史：3年前于西安市某三甲医院神经内科诊断为“帕金森综合征”。中医诊断：颤病。辨证：肾寒脾湿，木郁风动。治法：温肾燥湿，达木息风。拟方止颤健步汤化裁。处方：炮附片9 g（先煎），白芍15 g，当归15 g，川芎10 g，天麻15 g，茯苓30 g，党参20 g，白术30 g，桂枝6 g，防风15 g，秦艽15 g，细辛3 g，全蝎6 g，生姜15 g，炙甘草10 g，乌药9 g。7剂，1剂/d，分2次温服。 2诊：2018年11月8日，上方连服7剂，腰腹冷痛，下肢沉重好转，小便次数减少，余症同前，其效虽微，生机已动，效不更方，续服7剂。 3诊：2018年11月15日，患者诉身体僵硬、腰腹冷痛、下肢沉重、倦怠嗜卧感较前减轻，胃纳增加，小便次数明显减少，大便质可，一二日一行，排解顺畅，头部、左侧肢体不自主抖动症状同前。辨证无误，恐病重药轻，原方炮附片15 g（先煎30 min），白芍60 g，炙甘草20 g，余药及剂量同前，嘱继服7剂。 4诊：2018年11月22日，患者头部、左侧肢体不自主抖动症状减轻，余症亦明显好转。嘱上方再服7剂。 5诊：2018年11月27日，患者头部、左侧肢体不自主抖动症状明显减轻。上方前后加减服用2个月有余，患者头部、左侧肢体不自主抖动于情绪紧张、天气变冷时有发作，余症基本恢复正常。患者因服汤药日久，苦于药汤难下，停服。嘱避风寒，畅情志、勿劳累。1年后再诊，上述病症未见明显加重。 按语：患者寒湿凝结于下焦，则病腰腹冷痛，下肢沉重，肝肾阳虚不伸则经脉拘急，身体僵硬，肾寒脾湿，不能生长木气，则木郁而风生，故头部伴左上肢不自主抖动。阳为寒湿所困不能化精养神，则神情呆滞。阳气有温煦、固摄、推动作用。患者脾肾阳虚，温煦失养则恶冷，固摄失司则溺频，推动无力则便难。病源于肾寒脾湿，遂至木郁风动，方选真武汤、天魂汤、定振丸加减，暖水燥湿，达木息风。3诊时调整用药，调炮附片加大温补脾肾之力。《内经》云：“肝苦急食甘以缓之，以酸泄之。”故加甘草用量缓肝急，白芍泄肝郁，二药合用共奏平肝木、息内风、安振摇之用。患者病治2个月，虽未痊愈，但症状较前明显改善，疗效突出，可证此法有效，值得临床重视。 5.2 病案2 患者，男，70岁，2019年3月10日初诊。主诉：左上肢震颤2年。2017年春起出现左上肢震颤，缓慢加重，经某西医医院神经内科诊断为帕金森病，予西药美多芭等口服治疗2年余。近3个月来家属渐发现患者表情呆滞，行动迟缓。遂继于上医院住院治疗，效不著，经友人推荐求中医治疗故来诊，刻诊：表情呆滞呈面具脸，手颤动如搓丸样，肢体僵硬，步履缓慢，纳差，大便干结，三四日一行，小便频急，夜甚，双下肢轻度浮肿。舌淡暗，苔白厚腻，脉沉弦，重按无力，尺肤冷。中医诊断：颤病。辨证：肾寒脾湿，木郁风动。治法：温肾燥湿，达木息风。拟方止颤健步汤化裁。处方：炮附片10 g（先煎30 min），白芍30 g，当归15 g，川芎10 g，天麻12 g，茯苓30 g，桂枝6 g，白术15 g，防风15 g，秦艽12 g，细辛3 g，全蝎6 g，生姜15 g，炙甘草10 g，乌药9 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g。7剂，1剂/d，分2次温服。 2诊：2019年3月17日，患者诉大便排解顺畅，一二日一行，双下肢浮肿消退，精神较前好转，余证同前，原方减火麻仁、郁李仁，加炮附片至15 g（先煎30 min），白芍45 g，炙甘草15 g。7剂，1剂/d，分2次温服。 3诊：2019年3月24日，左上肢不自主颤动较前减轻，纳食渐开，小便次数较前减少；舌淡红，苔薄白腻，脉沉弦，重按较前有力，尺肤转温。上药既已见功考虑该病为慢性疾病，进行性加重过程，治疗不能求速功应缓图方能改善症状，延缓疾病进程。上方制丸剂口服1个月，患者颜面已舒，左上肢不自主颤动较前明显减缓，肢体较前舒展。 按语：本例患者临床表现犹如“阴霾四布，天寒地冻，水涝沤根，树木不荣，一派萧条”。表清呆滞呈面具脸，因阳不化精养神，神失所养；肢体僵硬，步履缓慢，缘阳不化阴，阴寒凝滞；肾阳不足，脾土失温，阳不助运，故纳差、便秘；阳不化阴，湿浊易生，水湿下注，则可见双下肢轻度浮肿。舌淡暗，苔白厚腻，亦为阳不化阴，水湿内停之表现；肾阳不足，气化失司，膀胱失约，则小便频急，入夜阳尽阴升，故甚；肾寒脾湿，木气失荣，郁而不达，风自内生，故见手颤动如搓丸样。2诊时患者大便得解，故于原方减火麻仁、郁李仁，加炮附片至15 g（先煎30 min），加大温补肾阳之功；白芍45 g，炙甘草15 g，增缓肝急息内风之效。3诊时患者症状好转，方证对应，因该病为慢性疾病，唯有缓图方可长久获效，故予丸剂常服，以冀长远之功。 6 结   语 帕金森病是一种常见的中枢神经系统慢性退行性疾病，其病因尚不完全清楚，发病率逐年升高。目前西医尚缺乏长久有效治疗方法，中医将本病归入“颤震”“振掉”“颤病”范畴。杨震在总结学习前人基础上结合临证，提出可从“肾寒脾湿，木郁风动”论治颤病，临床应用温肾燥湿，达木息风法，以自拟方止颤健步汤为基础方进行加减化裁，治疗颤病收到了良效。