3. 讨论

口腔数字化技术的日益发展和高强度树脂3D打印技术的日趋完善，可以一次性制作较为复杂的模型结构，并保持良好的强度和精度，广泛应用于颌面外科模型、种植导板、口腔修复体制作等方面 ^{[ 5 - 6 ]} ，这些为数字化制作简易口内哥特式弓在精确度和强度上得到了保证。无牙颌患者正中关系的确定，就是要保证患者下颌髁突在关节窝的最上最前位。正中关系是下颌相对于上颌的位置关系，与牙齿的有无无关，是无牙颌患者唯一可以确定、也可以重复的颌位关系。虽然大部分患者最大牙尖交错位与正中关系并不完全重合，通常位于正中关系前1.0 mm，也有研究发现二者距离可以相差4.0 mm ^{[ 7 ]} ，但是正中关系是无牙颌患者全口义齿修复时下颌唯一可以确定和可重复的稳定位置，在排牙时适当考虑患者的长正中或采用改良 型，就能在全口义齿修复当中很好地解决最大牙尖交错位和正中关系不一致的问题 ^{[ 8 - 9 ]} 。数字化制作的简易哥特式弓和传统哥特式弓在确定正确无牙颌患者的垂直距离后，同样利用了下颌运动轨迹描记的原理，在下颌正常的前伸和侧方运动后，固定在下颌基托上的描记针在上颌描记板上画出“↓”形状的描记轨迹，下颌描记针位于箭头状描记轨迹顶点位置时，下颌髁突正位于关节窝的最上最前位。二者不同的是传统哥特式弓是单描记针设计，要求上下颌暂基托与牙槽嵴有良好的固位作用，一般需要采用轻体硅橡胶重衬获得良好的固位效果，简易哥特式弓采用呈正三角形排列的3个等高描记针，保证了在下颌运动时，下颌相对上颌的稳定性增强，不需要暂基托的加成硅橡胶重衬也能获得良好的固位，临床上节约了时间。数字化制作的简易口内哥特式弓，在上颌描记板及下颌带描记针的固定板之间由周边四个等高的支撑柱连接，保证了二者之间的完全平行，上颌描记板与上颌蜡堤的 平面保持平行后，很容易将其固定于上颌暂基托的前腭区域，在 架上将带描记针的下颌固定板固定于下颌暂基托上也很方便，不需要传统哥特式弓较多的金属附件，而传统哥特式弓首先要确定咬合平面，在保证平行于咬合平面的情况下，安装金属上颌描记板、下颌固定板和描记针，花费时间较多。传统哥特式弓金属组件多，造价相对较高，每次使用完后需要完全拆除后高温消毒，限制了临床推广应用；数字化简易口内哥特式弓为3D打印的模型树脂材料，造价低，一次性使用，避免了临床交叉感染，还可以根据患者的垂直距离及牙弓大小进行个性化的设计制作。

通过同一个患者分别采用数字化简易口内哥特式弓和传统口内哥特式弓描记确定的两个正中关系，数字化扫描上颌模型完全拟合后，下颌模型的整体位移误差控制在0.5 mm内，多数研究认为正中关系误差控制在0.5~1.0 mm是临床可接受的范围 ^{[ 10 - 12 ]} 。每次制取功能性印模时，无牙颌牙槽嵴黏膜具有黏弹性，黏膜的受压程度不同会有厚度上约0.20 mm的差异 ^{[ 13 - 15 ]} ，面弓转移上 架的过程中都会出现不同程度的系统误差，本研究中0.5 mm内的空间偏差对患者最终的全口义齿修复基本没有明显影响，患者也不会有明显的感觉异常。两种不同确定无牙颌正中关系的方法，基于相同的理论依据，采用了不同的刚性材料、不同的设计及制作方式，通过患者自身对比实验，在正中关系确定中有高度的一致性。

同一患者记录两种不同正中关系，制作两副全口义齿，在临床试排牙过程中，全口义齿上下颌中线在 架与口内均保持一致，没有偏斜，患者正中咬合稳定，没有发现正中咬合过程中翘动、摆动等咬合不稳定的表现，患者对两副全口义齿没有明显的临床不适，这进一步证实了数字化制作简易口内哥特式弓可以用于临床无牙颌患者中正中关系的确定。

数字化制作的简易口内哥特式弓确定无牙颌患者正中关系虽然在临床实践中得到验证，但还有许多不完善的地方，如3D打印材料的轻质化，垂直距离的可调节，根据牙弓大小分型、整体设计的舒适化等。

总之，通过初步的临床验证，数字化制作简易口内哥特式弓可以满足临床无牙颌患者的正中关系确定的需要，其制作简便、操作便捷，可以简化临床流程，避免交叉感染，便于应用推广。后续还需不断改进，以便更好地服务无牙颌患者。

志谢

Funding Statement

北京大学口腔医院临床新技术新疗法项目(PKUSSNCT-21A01)

Funding Statement

Supported by the Program for New Clinical Techniques and Therapies of Peking University School and Hospital of Stomatology (PKUSSNCT-21A01)

References

1. 吴 国锋. 无牙颌正中关系位的哥特式弓描记与转移 实用口腔医学杂志 2011; 27 (6):877–880. doi: 10.3969/j.issn.1001-3733.2011.06.040. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

2. Sirana P, Kumar N, Malhotra A, et al. Comparative analysis of sagittal condylar guidance recorded by intraoral Gothic arch tracing and panoramic radiograph in completely edentulous patients. J Contemp Dent Pract. 2018; 19 (11):1301–1305. doi: 10.5005/jp-journals-10024-2422. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

3. 胡 婷姿, 杨 海萍, 肖 沛, et al. Zebris下颌运动分析系统的应用与研究现状 口腔医学 2021; 41 (12):1129–1133. [ Google Scholar ]

4. 陈 俊鹏, 王 晶, 吕 列夫, et al. 基于口内扫描配准的下颌运动模拟的精确性检验与初步应用 口腔医学研究 2021; 37 (11):1023–1028. [ Google Scholar ]

5. Mann RS, Ruse N. Fracture toughness of conventional, milled and 3D printed denture bases. Dent Mater. 2022; 38 (9):1443–1451. doi: 10.1016/j.dental.2022.06.029. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

6. Yoshidome K, Torii M, Kawamura N, et al. Trueness and fitting accuracy of maxillary 3D printed complete dentures. J Pros-thodont Res. 2021; 65 (4):559–564. doi: 10.2186/jpr.JPR_D_20_00240. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

7. 刘 建彰, 徐 军. 不同垂直距离下肌力闭合道终点位与正中关系位的关系 北京大学学报(医学版) 2010; 42 (1):56–59. doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2010.01.013. [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

8. 刘 向晖, 刘 建彰, 谢 秋菲, et al. 长正中 型总义齿的咀嚼效率和满意度的初步评价 北京大学学报(医学版) 2013; 45 (1):50–53. [ Google Scholar ]

9. Williamson RA, Williamson AE, Bowley J, et al. Maximizing mandibular prosthesis stability utilizing linear occlusion, occlusal plane selection, and centric recording. J Prosthodont. 2004; 13 (1):55–61. doi: 10.1111/j.1532-849X.2004.04001.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

10. 冯 海兰, 欧 阳官, 张 成藩. 无牙颌人全口义齿最广泛接触位地临床研究 口腔医学 1985; 5 (4):182–185. [ Google Scholar ]

11. Nuytens P, D'haese R, Vandeweghe S. Reliability and time efficiency of digital vs . analog bite registration technique for the ma-nufacture of full-arch fixed implant prostheses. J Clin Med. 2022; 11 (10):2882. doi: 10.3390/jcm11102882. [ PMC free article ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]

12. Li W, Yuan F, Lv P, et al. Evaluation of the quantitative accuracy of 3D reconstruction of edentulous jaw models with jaw relation based on reference point system alignment. PLoS One. 2015; 10 (2) [ PMC free article ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

13. Kawasaki T, Takayama Y, Yamada T, et al. Relationship between the stress distribution and the shape of the alveolar residual ridge: Three-dimensional behaviour of a lower complete denture. J Oral Rehabil. 2001; 28 (10):950–957. [ PubMed ] [ Google Scholar ]

14. Sawada A, Wakabayashi N, Ona M, et al. Viscoelasticity of human oral mucosa: Implications for masticatory biomechanics. J Dent Res. 2011; 90 (5):590–595. [ PubMed ] [ Google Scholar ]

15. Lo Russo L, Caradonna G, Troiano G, et al. Three-dimensional differences between intraoral scans and conventional impressions of edentulous jaws: A clinical study. J Prosthet Dent. 2020; 123 (2):264–268. [ PubMed ] [ Google Scholar ]