3. 讨论

消化道异物是指各种不能被消化，又不能及时排出体外的物体，滞留在消化道腔内，对消化道有一定的损害作用，占急诊内镜诊疗疾病中的4% ^{[ 4 ]} 。依据自诉或代诉病史、临床体征表现及X线等辅助检查，可以基本明确诊断，非金属不透光的特殊异物需要高分辨CT或内镜进一步诊断评估。既往儿童消化道异物治疗困难、风险大，但随着麻醉监护技术的改进，临床应用无痛电子胃镜技术安全便捷，使得患儿内镜检查操作舒适化，极大地缩短了内镜诊疗时间 ^{[ 5 ]} ，有效提高了异物取出的成功率，为目前首选治疗手段。

儿童因其消化道管腔相对狭小的发育特点，80%~85%的上消化道异物发生于儿童，6月龄至6岁为高发年龄段，误吞消化道异物类型繁多，包括圆钝形金属硬币、不规则玩具、长圆形磁铁、尖锐果核、大小不等的纽扣电池、长扁形鱼刺、不规则钉子、各种手饰等 ^{[ 6 ]} ，其中以硬币类异物所占比例最高，可能与儿童喜欢把小而圆的物体含在嘴里，进食时蹦跳活动及家长看护不到位有关，应加大预防意外事件宣传，避免意外伤害发生。儿童消化道异物应快速确诊，详细了解异物的数目、大小、形状、质地等，查无禁忌证后尽早拟定治疗方案。目前对于可能造成消化道黏膜损伤或不能及时自行排出体外的异物，消化内镜是首选治疗方法，尤其是无痛胃镜具有微创损伤小、极低并发症、易操作、成功率高的优点，可在临床广泛推广应用。

消化道异物嵌顿位置最常见于食管上段第一狭窄。生理上，横纹肌向平滑肌的转变可解释为什么食管上部是最常见的嵌顿部位。50%的尖锐物体倾向于停留在食管上部，经常导致穿孔，特别是在多次尝试内镜取出后。最后，可能需要进行严格的内镜检查或颈段食管切开术/胸廓切开术 ^{[ 7 ]} 。儿童消化道异物大多为健康儿童误吞引起消化道异物滞留；部分为吞咽反射受损、先天性或继发性食管狭窄、食管运动障碍、嗜酸性食管炎等患儿容易发生异物嵌顿。本研究显示大部分异物嵌顿滞留在食管上段及胃内，多见于正常儿童误吞引起，其次为消化道疾病患儿异物易滞留，且以婴幼儿发病比率最高。因此，儿童发生消化道异物，依据患儿自身情况、临床症状及异物的特征，制定相应的诊疗方案。大多数异物能经腔道自然排出体外，10%~20%需内镜处理，约1%需外科干预 ^{[ 8 ]} 。

本研究中，无并发症发生率39.6%；轻度并发症发生率47.7%，多为黏膜水肿糜烂；严重并发症12.7%，穿孔者仅占4.3%，未发生血管破裂出血。危险因素分析结果显示患儿年龄 < 3岁、基础疾病、异物位置、异物类型、异物滞留时间 > 24 h是上消化道异物发生并发症的独立危险因素。异物嵌顿在食管第一狭窄会增加并发症发生的风险，第一狭窄处异物与周围组织接触紧密，易压迫缺血，形成深溃疡乃至食管穿孔；尖锐性异物直接刺入黏膜，易造成组织穿孔；磁性异物可合并金属相互吸引，易嵌顿消化道、阻塞管腔或引起黏膜缺血坏死、穿孔等损伤；纽扣电池局部放电或化学物质外漏腐蚀组织黏膜，导致溃疡或穿孔；误服强酸、强碱接触上消化道黏膜，引起组织炎症、坏死、损伤；异物嵌顿时间延长，压迫局部黏膜坏死，增加感染风险，超过24 h并发症发生率明显增加 ^{[ 9 ]} 。因此，误吞尖锐异物、纽扣电池，误服强酸强碱化学物质、多个磁性异物或磁性异物合并金属、大而不规则异物，尤其发生于食管内异物者或异物留滞时间 > 24 h，应急诊胃镜处理 ^{[ 10 ]} ，对于无腐蚀性、体积小的胃内或十二指肠内异物，若患儿无明显不适症状，可等待其自然排出。

我中心收治儿童上消化道异物主要为：圆形金属异物、长条样异物、尖锐异物、电池、腐蚀性物质、磁铁等。根据异物特点及滞留位置，总结以下内镜诊治经验：(1)圆形金属异物，多嵌顿于食管第一狭窄处，采用透明帽联合异物钳，钳夹金属异物。若硬币嵌顿于食管入口处，内镜附件不能打开，可将其推至胃内，再使用附件取出。(2)棒棒糖棍等长条样异物，采用透明帽联合圈套器，使异物轴向与食管平行，助手辅助病人头后仰，使异物顺利通过咽喉。(3)枣核、鱼刺等尖锐异物，钳紧异物后将尖锐端收入透明帽内。若伴消化道出血，应高度警惕异物刺入食管第二段狭窄处主动脉的可能 ^{[ 11 ]} ，需与胸外科、心脏外科、麻醉科及重症监护等多学科联合治疗。(4)误吞纽扣电池，易损害食管组织，形成穿孔、食管气管瘘，继而纵隔感染、胸腔感染，严重者可致死亡 ^{[ 12 ]} 。需第一时间安排内镜急诊取出。术后留置鼻胃管至溃疡、穿孔处，胃肠减压器持续引流，同时留置胃空肠营养管，鼻饲营养支持治疗。瘘口不愈合行食管支架治疗，或转外科手术修补。(5) 误服强酸、强碱等腐蚀性物质，导致食管管腔扭曲变形、穿孔、节段性狭窄、纵隔脓肿、侵蚀主动脉破裂大出血等严重并发症甚至导致死亡 ^{[ 13 ]} 。内镜下保留大号胃管支撑食管黏膜组织，预防不规则狭窄。早期留置鼻空肠营养管行营养支持 ^{[ 14 ]} ，预防蛋白质营养不良。(6)误吞多个磁铁若不能同步排出时，磁铁与食管、胃、十二指肠、小肠等组织相互吸引，压迫组织缺血，导致水肿、糜烂、溃疡、穿孔。如患儿出现发热、腹痛、血常规异常，应考虑可能出现如腹膜炎、肠瘘、肠梗阻等，需急诊行外科剖腹探查。

随着内镜技术的发展，内镜下评估并发症越来越精准。早期发现，及时内镜下修补，避免外科手术治疗，同时，内镜处理并发症可显著影响临床疗效及预后 ^{[ 15 ]} 。临床中，消化道异物手术时既要关注异物造成的并发症，又要关注内镜操作的医源性损伤。因此，规范化操作，适当地使用内镜及配件，全身麻醉无痛内镜，多学科介入 ^{[ 16 ]} ，可确保患者最大获益。

综上所述，儿童消化道异物可发生在各个年龄段，重在预防，早期诊断，及时就诊，避免严重并发症的发生。内镜治疗作为首选，具有创伤小、安全性好、成功率高、并发症少等优势。根据病史、异物的类型及危险因素，预判可能的并发症，选择合适的方案，确保患儿生命健康。但某些特殊异物，需要术前充分评估，多学科会诊，选择内外科联合治疗，患者获益会更多。

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