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梅 妍妍
1
,
杜 燕燕
1
首都医科大学附属北京同仁医院儿科, 北京 100176, Department of Pediatrics, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100176, China
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杜 燕燕
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Article notes
1
首都医科大学附属北京同仁医院儿科, 北京 100176, Department of Pediatrics, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100176, China
*
黄东生, 男, 主任医师, 教授。Email:
[email protected]
Received 2016 Jun 4; Accepted 2016 Sep 7.
Abstract
总结5岁以上神经母细胞瘤（NB）患儿的临床特点及疗效，为改善其预后提供理论基础。
方法
回顾性分析54例初治NB患儿临床资料，进行临床特点、疗效总结以及Kaplan-Meier生存分析。
结果
54例患儿中男36例、女18例，均为3、4期。以腹膜后占位最多见（76%，41/54），其次为纵隔占位（18%，10/54）、椎管内占位（4%，2/54）和盆腔占位（2%，1/54）。截止至随访日期，54例患儿中存活30例（56%）：无病生存23例（77%，其中9例为复发再度化疗后完全缓解）、肿瘤部分缓解6例（20%，均为复发再度化疗患儿）、进展1例（3%，为复发再度化疗后进展）；死亡24例（44%），其中22例为复发再度化疗后死亡、2例为初治期间多脏器衰竭死亡；治疗、随访期间共38例复发。Kaplan-Meier生存分析提示：54例患儿平均生存时间53.8个月；3期患儿总生存率（OS）为80%，高于4期患儿（53%），差异具有统计学意义（
P
< 0.01）；复发患儿平均生存时间（51.68个月）低于无复发病例（62.57个月），差异有统计学意义（
P
< 0.01）。
结论
年长儿NB临床分期多属晚期，但规律治疗仍可提高疗效，应增加患儿信心，坚持规范治疗。
Keywords:
神经母细胞瘤, 化疗, 手术, 预后, 儿童
Abstract
Objective
To investigate the clinical features and outcomes of neuroblastoma (NB) children aged above 5 years, and to provide a theoretical basis for improving prognosis.
Methods
A retrospective analysis was performed for the clinical data of 54 previously untreated NB children, and their clinical features and outcome were analyzed. The Kaplan-Meier method was used for survival analysis.
Results
Among the 54 children, there were 36 boys and 18 girls, and all of them had stage 3 or 4 NB. Of all the children, 41 (41/54, 76%) had retroperitoneal space-occupying lesions, 10 (10/54, 18%) had mediastinal space-occupying lesions, 2 (2/54, 4%) had intraspinal space-occupying lesions, and 1 (1/54, 2%) had pelvic space-occupying lesions. At the end of the follow-up, 30 children (30/54, 56%) survived, among whom 23 (77%) achieved disease-free survival (9 achieved complete remission after chemotherapy for recurrence), 6 (20%) achieved partial remission of tumor (all of them received chemotherapy again due to recurrence), and 1 (3%) experienced progression (with progression after chemotherapy again due to recurrence); 24 children (44%) died, among whom 22 died after chemotherapy again due to recurrence and 2 died of multiple organ failure during the first treatment. According to the Kaplan-Meier survival analysis, the mean survival time was 53.8 months, and the children with stage 3 NB had a significantly higher overall survival rate than those with stage 4 NB (80% vs 53%;
P
< 0.01). The children with recurrence had a significantly lower mean survival time than those without recurrence (51.68 months vs 62.57 months;
P
< 0.01).
Conclusions
Older children often have late-stage NB, but standard treatment can improve their outcomes.
Keywords:
Neuroblastoma, Chemotherapy, Surgery, Prognosis, Child
神经母细胞瘤（nueroblastoma, NB）是儿童最常见的外周神经来源的恶性肿瘤，约占儿童恶性肿瘤的7%~10%
[
1
]
。国际神经母细胞瘤分期系统（International Neuroblastoma Staging System, INSS）将NB分为1~4期和特殊4S期
[
2
]
，60%年长儿的3~4期NB，以及80%的婴幼儿3~4期NB伴有骨髓侵润
[
3
]
。3期或4期NB属于晚期，恶性程度高、进展快，又以4期恶性程度最高、预后最差，5岁以上的4期患儿生存率仅为18%~32%，但1岁以内发病的特殊4S期患儿2年无病生存率可达80%以上
[
3
]
。各国儿童实体肿瘤协作组将年龄作为NB高危因素之一，5岁以上NB患儿的临床特点、治疗效果以及预后是否有特殊性，国内外的系统总结较少。因此本研究从2006年2月至2016年1月我院收治的198例NB患儿中选取54例5岁以上患儿, 研究其发病特点、临床疗效及预后。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
从2006年2月至2016年1月我院儿科收治的经病理确诊的198例NB患儿（男129例、女69例，2期1例、3期33例、4期154例、4S期10例）中选取出5岁以上（含5岁）的病例54例。54例患儿年龄5岁至15岁6个月，平均年龄6.9±2.3岁，男36例、女18例；其中3期5例、4期49例；病理分型：神经母细胞瘤未分化型33例（1例3期，32例4期），部分分化型20例（4例3期，16例4期），神经母细胞瘤分化型1例（3期）。病理分型参照美国COG（Children's Oncology Group）标准
[
4
]
。
1.2. 诊疗方案
治疗采取化疗结合手术。根据COG的NB化疗原则，主要以环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、阿霉素（ADR）、顺铂（CODP）、依托铂苷（VP-16）等为主进行联合化疗。对于肿瘤巨大者可术前先行2~4个周期化疗减容。常规化疗周期的设定：3期患儿连续化疗不超过12个周期，4期患儿连续化疗不超过18个周期，根据缓解情况调整化疗周期。自体外周血造血干细胞移植（auto-peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）可于完全缓解或部分缓解后进行。对于复发病例可行放疗。
1.3. 血清神经元特异性烯醇化酶检测
神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）检测采用酶联免疫定量法检测，试剂盒购自Fujirebio Diagnostics AB公司。54例患儿于每周期化疗前、每周期化疗第7天检测血清NSE。
1.4. MYCN基因检测
42例患儿的病理标本采取免疫组化方法进行MYCN基因定性检测。病理组织切片后经抗原封闭及修复，加入一抗工作液（anti-NMYC兔多克隆抗体鼠源单克隆抗体，武汉伊莱瑞特生物科技有限公司）及显色剂后，经PBS液冲洗后加入二抗工作液（HRP-Rabbit Anti-human IgG，武汉伊莱瑞特生物科技有限公司），PBS缓冲液漂洗后经苏木素复染及脱水干燥。
32例MYCN基因定性检测阳性的标本采用FISH荧光免疫进行MYCN基因定量检测：TaqDNA聚合酶、dNTP为Promega公司产品；蛋白酶K为Merke公司产品；Marker PUC 18质粒DNA HeaⅢ酶切片段为Sigma公司产品。PCR扩增引物为5'-CCCAGCGAGACATCTGGAAGAA-3'，5'-GAGAAGCCGCTCCACATGC-AGTC-3'。定量判定标准：拷贝数≤4倍为阴性， > 5倍为阳性，其中 > 10倍提示预后不良。
1.5. 疗效判断及随访
疗效判断标准
[
5
]
：完全缓解（complete remission, CR）：经治疗后肿瘤消失、肿瘤标记物恢复正常；部分缓解（partly remission, PR）：治疗后肿瘤缩小 > 50%，或肿瘤标志物下降2个标准差以上；进展（disease progress, DP）：原发灶或转移灶肿瘤增大，血清肿瘤标记物持续增高；复发：停止治疗 > 3个月后出现新的瘤灶，或血清肿瘤标记物增高2个标准差以上（含2个标准差）。
54例患儿均接受系统治疗，无放弃治疗者，最长随访至2016年1月。死亡、放弃治疗、失访为事件终点。
1.6. 统计学分析
采用SPSS 17.0统计软件进行处理。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。生存分析采用Kaplan-Meier生存分析进行统计。
P
< 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1. 临床资料分析
54例患儿3期5例，4期49例。原发部位以腹膜后为主的占76%（41/54），其次为纵隔（18%，10/54）、椎管内（4%，2/54），盆腔（2%，1/54）。初诊症状包括无痛性包块（24%，13/54），关节肿痛（24%，13/54），腹痛（22%，12/54）、发热（11%，6/54），咳嗽伴发热（11%，6/54），眼眶肿物、面瘫（7%，4/54）等。49例4期NB患儿的远处转移中骨转移43例（88%），骨髓转移32例（65%），远处淋巴结转移25例（51%），颅内转移10例（20%），肝转移6例（12%），肺转移5例（10%），纵膈转移3例（6%），椎管转移2例（4%），以及其他部位转移包括胸腹腔积液、软组织侵犯等9例（18%）。见
表 1
。
2.2. 肿瘤标志物检测
54例患儿初诊时血清NSE均高于正常（正常值：0~15.2 ng/dL），其中52例（96%）高于正常2倍以上。42例行MYCN基因定性检测，呈+~+++；其中32例患儿进行了MYCN基因定量检测，拷贝数 > 5倍的6例（16%）患儿均为4期：4例死亡（其中2例拷贝数 > 10倍）、2例PR，生存率仅为33.3%（2/6）。
2.3. 临床疗效
54例患儿均接受系统治疗，化疗+手术治疗的26例（48%），化疗+手术+放疗的8例（15%），化疗+手术+APBSCT的15例（28%），化疗+手术+放疗+APBSCT的5例（9%）。化疗6~49个周期，平均17±10个周期。54例患儿均获随访，最长随访至2016年1月，中位随访时间30个月（8~99个月）。治疗、随访期间复发38例（1例3期，37例4期），平均复发时间10±6个月；无复发16例（3期3例、4期13例）。38例复发患儿均继续治疗，死亡22例（58%），其中3期1例、4期21例，存活16例（进展1例、部分缓解6例、完全缓解9例）。Kaplan-Meier生存分析提示复发患儿平均生存时间（51.7个月，95%可信区间为41.3~62.1个月）低于无复发病例的平均生存时间（62.6个月，95%可信区间为41.1~84.0个月），差异有统计学意义（
χ
2
=8.963，
P
=0.003）。见
图 1
。
有/无复发患儿的生存曲线
截止至随访日期，54例患儿死亡24例（44%），其中2例为初治期间因多脏器衰竭死亡、22例为复发继续治疗后死亡，23例为4期、1例为3期患儿；存活30例（56%），其中无病生存23例（77%），4例为3期、19例为4期；肿瘤部分缓解6例（20%），进展1例（3.0%）。Kaplan-Meier生存分析提示：54例患儿平均生存时间为53.8个月，95%可信区间为44.3~63.4个月，见
图 2
。3期患儿（5例）的总生存率（overall survival, OS）为80%，高于4期患儿（53%），差异具有统计学意义（
χ
2
=11.094，
P
=0.0001）。
54例患儿的累积生存率
3. 讨论
神经母细胞瘤（NB）来源于原始神经嵴细胞，是小儿最常见的恶性实体肿瘤之一，发病率仅低于白血病和中枢神经系统肿瘤
[
6
]
。一般男孩略多于女孩
[
6
]
。但本组病例中男女病例为2:1，男孩明显较多，可能与我国男孩就诊率高于女孩有关。NB 80%见于5岁以内
[
6
]
。本组5岁及以上NB患儿所占比例为27.3%（54/198），略高于报道，可能与我院多收治复发、晚期病例有关。NB好发于腹膜后，其他好发部位包括纵隔、腹膜后交感神经节、盆腔及头颈部等
[
7
]
。本组病例以腹膜后占位为原发的占75.9%，其它较为常见的原发部位为纵隔、盆腔、椎管等，与报道基本一致。NB的常见初诊症状一般与原发部位密切相关
[
7
]
，如腹膜后NB多表现为无痛性包块、不明原因发热及腹痛，部分患儿可因局部压迫出现呕吐、纳差等消化道症状；颈部和纵隔NB可发生面瘫、吞咽困难以及咳嗽等呼吸道症状；而盆腔NB可因局部压迫出现便秘、腹胀、排尿不畅等临床表现。本组病例中初诊以无痛性包块发病的占24.1%，腹痛、发热占33.3%，与原发灶为腹膜后占位为主相一致。值得注意的是，有报道
[
8
]
显示小儿NB有50%~70%的早期骨髓转移发生率。虽然本组病例骨髓转移比例（65%）与文献报道基本一致，但多发骨转移达到88%，明显高于骨髓转移。是否多发骨转移是年长儿NB的特点之一，值得进一步探讨。
本研究54例患儿均为3、4期病例，且以4期为主，说明5岁以上的初诊NB患儿多以晚期为主。NB的瘤细胞分化程度越差，预后越差
[
7
]
，但本组病例由于分期较晚、治疗时间长、随访过程中病情变化多，未就病理分型与预后进行相关分析。
NSE主要分布在神经元和神经内分泌细胞，已被证实是NB重要的肿瘤标记物之一，90%以上的NB患儿在初诊时NSE明显增高
[
9
]
。本组病例初诊时NSE明显增高者达到96%（52/54），与文献报道一致。MYCN基因扩增是NB预后不良的高危因素
[
10
]
。本组行MYCN基因定性检测的42例患儿均为阳性，但MYCN基因拷贝数明显扩增的仅6例，其中2例生存、4例死亡，死亡患儿中基因拷贝数 > 10倍的有2例，说明MYCN基因高拷贝与预后不良相关，与Carter等
[
10
]
报道相符。本研究部分较早收集的病例未进行MYCN基因定量检测，因此没有对所有4期或者死亡病例的MYCN基因扩增情况进行分析，应进一步行MYCN基因拷贝数与预后关系的前瞻性研究。
目前3期NB的治疗主要以手术切除辅以化疗，而4期病例则采取术前诱导化疗、延期手术、术后化疗及放疗等方案，对于治疗后达缓解的4期患儿提倡予以自体外周血造血干细胞移植
[
11
]
。但神经母细胞瘤恶性程度高，即使采用上述综合治疗，晚期患儿的生存率仍较低。Rojas等
[
12
]
报道，50例高危NB患儿随访5年的OS最低为33%、最高可达83%。本研究所有病例均采用化疗及手术治疗，部分病例采用了放疗及APBSCT，平均化疗周期达17±10，最长达到49个周期。本研究化疗周期长可能与复发病例较多（复发38例，占70%）、病理分型以未分化为主、确诊时多为4期等多种因素有关。虽然本组病例化疗周期较长，但总生存率达到55.6%，与文献报道的临床疗效一致或略高。本组38例复发患儿的平均生存时间达51.7个月，虽然低于未复发病例，但总生存时间仍较长。说明年长儿NB病例虽然病情较重、分期较晚，但坚持个体化治疗仍可取得较好的临床疗效。
综上所述，5岁以上的NB多以晚期病例为主，易复发、治疗周期长，病情变化多，但经规范治疗仍可取得较好的疗效。因此，应增强年长NB患儿治疗的信心，同时积极探讨早期发现、早期诊断的方法。
Biography
张谊, 女, 博士, 副主任医师
Funding Statement
首都发展基金专项青年项目（首发-2014-4-054）；北京市215高层次人才培养项目（BJRC-2016-3-018）
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Xiangya Hospital, Central South University
