3. 讨论

尽管2016最新欧洲版RDS管理指南推荐早期采用无创呼吸支持技术预防及治疗RDS，尽量减少有创通气的使用 ^{[ 3 ]} ，但无创通气有时候并不能保证有效的氧合及稳定的呼吸力学。因此，有创机械通气仍然是治疗重症RDS，拯救生命不可或缺的技术手段。然而随着机械通气相关研究的进一步深入，发现其在拯救生命的同时，也造成了相应的损伤，即呼吸机相关性肺损伤。目前认为呼吸机相关性肺损伤的发病机制包括气压伤、容量伤、不张伤及生物伤4类，因此肺保护性通气策略已被广泛认可 ^{[ 4 ]} 。

到目前为止，并没有相关的指南明确指出哪种通气模式在治疗早产儿RDS中更具有优势。压力控制、时间切换模式，如SIMV、A/C等，因其不易导致气压伤等优点，在新生儿中广泛使用。然而该种模式也存在着不足之处，那就是潮气量不稳定，容易导致容量伤或肺不张，因为肺泡顺应性、气道阻力、呼吸频率等均是随时变化的，特别是在撤机阶段，当肺泡顺应性明显好转时，易导致肺泡过度膨胀而出现呼吸机相关性肺损伤，而且由于吸气时间固定，人机协调性相对欠佳。

容量伤在呼吸机相关性肺损伤以及慢性肺病中所起的作用越来越明显，因而容量保证通气作为肺保护性通气策略之一越来越受到关注，它能够以最小的PIP实现目标潮气量，从而避免过度通气及肺损伤，故被推荐为一种相对安全的通气模式 ^{[ 5 ]} 。PSV是一种自主触发、压力支持、流速切换模式，可以根据患者需求供气，减少呼吸做功，减少人机对抗，令患者更加舒适，是一种较为理想的撤机模式。那么将VG与PSV联合应用，既可以使呼吸机相关性肺损伤最小化，同时又做到尽可能地人机同步。

VG模式还可以和SIMV、A/C等多种模式叠加使用。Unal等 ^{[ 6 ]} 比较了PSV+VG和SIMV+VG两种模式在早产儿RDS中的应用，得出结论：PSV+VG组中的潮气量更加稳定，不会导致过度通气，而且慢性病的发生率更低，是一种较为安全的早产儿通气模式。Erdemir等 ^{[ 7 ]} 比较SIMV、PSV+VG两种模式在RDS早产儿（胎龄小于33周，出生体重小于1 500 g）撤机阶段的疗效，认为PSV+VG可能更加安全、可行，因为该模式较SIMV能降低PIP以及拔管后肺泡塌陷的发生率。Khashaba等 ^{[ 1 ]} 比较了VG模式（SIMV+VG和PSV+VG各10例）和非VG模式（SIMV和PSV各10例）在RDS早产儿撤机阶段的应用，他们发现VG组更容易达到撤机标准，拔管失败率低于非VG组，且潮气量更加稳定，MAP更低，氧合指数更好，本研究结果与之基本一致。Alkan等 ^{[ 8 ]} 比较了PSV+VG与SIMV+VG两种通气模式在胎龄小于32周RDS早产儿中的应用，观察两组间的呼吸机参数、呼吸力学、并发症、病死率以及拔管失败率等，显示PSV+VG模式是一种比较适合早产儿的通气模式，可以降低拔管后肺不张的发生率及再次插管率，本研究结论也与之基本一致。有一纳入12项随机对照研究，共计793名早产儿的Mata分析显示：在撤机阶段加上VG通气，可显著缩短撤机时间及拔管后NCPAP的使用 ^{[ 9 ]} 。目前德尔格呼吸机推荐的目标潮气量是4~6 mL/kg ^{[ 10 ]} ，本研究选择的是5 mL/kg。在该目标潮气量下，两组的血气结果（pH、PCO ₂ 及PO ₂ ）差异无统计学意义，与Khashaba等 ^{[ 1 ]} 的研究结果一致。关于并发症问题，Alkan等 ^{[ 8 ]} 的研究结论是：PSV+VG与SIMV+VG两组间颅内出血、早产儿视网膜病、BPD以及病死率的比较差异均无统计学意义，本研究结果与之相似。Wheeler等 ^{[ 11 ]} 的Meta分析对比了VG通气与压力限制通气，发现VG通气能减少气胸及3~4级颅内出血的发生率。Peng等 ^{[ 12 ]} 做了类似系统回顾和Meta分析，发现VG通气较压力限制通气更适合于早产儿，能够减少机械通气时间，减少颅内出血以及气漏的发生。关于BPD的发生率，Guven等 ^{[ 13 ]} 及Duman等 ^{[ 14 ]} 的研究结论是：VG组中的BPD发生率显著降低。

本研究比较了SIMV与PSV+VG两种通气模式在RDS早产儿撤机阶段的疗效，发现PSV+VG模式能够显著缩短撤机时间，降低拔管的失败率以及拔管后NCPAP的使用时间，可能是通过降低MAP，稳定潮气量来实现的，与既往研究 ^{[ 1 , 7 - 8 , 11 ]} 的结果相似。在并发症上，本研究比较了PDA、气胸、BPD等的发生率，发现两种通气模式组差异并无统计学意义，与Alkan等 ^{[ 8 ]} 的结果一致，而与其他相关研究 ^{[ 11 - 14 ]} 的结果并不一致，这可能与本研究样本量较小、观察时间较短有关。本研究两组患儿病死率比较差异无统计学意义，与Unal等 ^{[ 6 ]} 及Alkan等 ^{[ 8 ]} 的研究结果一致。

综上所述，在RDS早产儿撤机阶段，PSV+VG模式可能是一种相对安全有效的通气方式，但仍需要大样本、多中心的临床试验来证实。

Biographies

References