3. 讨论

在甲状腺手术中，识别和保护甲状旁腺是每位外科医生必须熟练掌握的技术。但是，在甲状腺全切除术后依然存在发生早期低钙血症和PHPP的风险 ^{[ 18 - 19 ]} 。甲状旁腺因其自身血供脆弱、解剖位置复杂，术中易损伤旁腺导致甲状旁腺功能减退，对术后生活质量造成严重影响 ^{[ 20 - 21 ]} 。国内外多项研究表明，术者经验不足、血供破坏、误切等因素都会损伤甲状旁腺导致旁腺功能减退 ^{[ 22 - 25 ]} 。Almquist等 ^{[ 26 ]} 通过对一项大样本量的甲状腺切除术后患者进行监测随访，发现甲状腺全切除术后第1天PTH和血钙浓度是甲状腺术后发生PHPP的独立预测风险因素。在本研究中通过分析得出甲状腺全切术后第1天PTH水平是甲状旁腺功能减退的独立影响因素，这与蔡淑艳等 ^{[ 15 ]} 报道的结果基本相同。

对于甲状腺癌全切术后何时进行PTH测定一直存在争议 ^{[ 27 - 28 ]} ，国内外专家对此说法不一，其主张从术后10 min~24 h不等。有研究表明以术后第1天PTH浓度15 pg/mL作为临界值，预测是否会发生旁腺功能减退并不准确 ^{[ 29 ]} 。McLeod等 ^{[ 30 ]} 报道以甲状腺切除术后20 min PTH < 12 pg/mL预测低钙血症的灵敏度为100%，其特异度为92%；Sywak等 ^{[ 31 ]} 报道，在甲状腺切除术后4 h PTH(3~10 pg/mL)的灵敏度为90%，特异度为84%。本研究通过ROC曲线分析得出术后第1天以PTH值为8.75 pg/mL作为临界值，AUC为0.874(95% CI ：0.790~0.958， P < 0.001)，此时灵敏度为71.4%，特异度为100%。这与国内外相关研究得出的结论相似 ^{[ 6 , 32 ]} 。当PTH < 8.75 pg/mL低于正常临界值15 pg/mL，发生PHPP的风险较大，其原因是主刀医师在手术操作过程中会认真识别和保护甲状旁腺，但意外损伤甲状旁腺的情况还是时有发生，术中误切、挫伤、热损伤或血供破坏等都会对旁腺功能造成很大程度的损伤。术后第1天测定PTH浓度越低，说明甲状旁腺功能受到损伤影响其功能的可能性越大，其短时间内很难恢复到正常水平，术后发生PHPP的风险也就越大。当PTH>8.75 pg/mL时，此时PTH浓度与正常临界值接近，提示术中发生旁腺损伤小，血供恢复好，发生PHPP风险小。有研究表明，甲状腺全切术后甲状旁腺功能处于动态恢复之中，潜在受损的甲状旁腺功能可能随着时间的推移逐渐恢复 ^{[ 33 - 34 ]} 。因此在术后第1天测定PTH数值越接近正常值，甲状旁腺受到损伤可能性就越小。但研究中对术后第1天PTH数值的测定也存在一些不足，因为每个人开始的手术时间并不相同，导致手术结束的时间点也各不同，但都会在术后第1天对PTH数值进行检定，和术后8 h等具体时间点比较，严谨性不足，但优势在于方法相对简单。本研究中结果显示甲状腺全切术后PHPP发生率为12.5%，这与Ponce等(2019)调查报道的结果有较大差异，分析其原因可能为本研究中样本量较小，导致误差较大。

综上所述，甲状旁腺功能减退是PTC全切术后常见的并发症之一，术后第1天PTH水平可作为甲状旁腺功能减退的主要预测指标，但仅从手术前后几个时间点对患者的PTH和血钙水平进行检验分析局限性较大，其样本选择受限于地区、样本容量等因素，因此，需要进一步扩大样本量及调查范围来证实PTC全切术后第1天PTH水平是预测甲状旁腺功能减退的可靠指标。

Footnotes

References