脱发、指甲脱落，竟是消化系统疾病惹的祸

病例摘要

■ 主诉及现病史

患者男性，75岁，进行性体重下降半年入院。

患者无明显诱因出现体重进行性下降，半年来消瘦25kg，伴食欲不振，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血，无发热、黄疸、呕血，无反复腹泻、多饮、多食、多尿、血糖升高等，二便正常。

■ 既往史

患者为木匠工人，否认长期接触化学药品、放射性物品等，否认家族性息肉病史。

■ 体格检查

患者指甲及头发脱落（图1），手掌和足底色素沉着，口唇、指端无紫绀及色素沉着，皮肤黏膜无黄染，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，未触及异常包块及结节，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

■ 实验室检查

血清白蛋白和电解质正常，无贫血和维生素缺乏症。胸部X线和腹部超声显像正常。胃镜示：肥厚性（草莓状）胃肠炎和十二指肠球炎（图2），结肠镜示：从盲肠到乙状结肠多发炎性和腺瘤性息肉样改变（图3），均取材活检。PET-CT示（图4）：整个胃肠道氟脱氧葡萄糖F18（FDG）代谢活性增加，暂不考虑肿瘤样改变。

胃镜病理显示：胃小凹样增生性息肉样改变，十二指肠固有层水肿，含黏液充填，肠息肉病理示：非典型增生性炎性息肉（详见图5）。

■ 诊治经过

结合患者病史及病检，诊断考虑Cronkhite-Canada综合征 （Cronkhite-Canada syndrome，CCS），予服用40mg泼尼松龙，使用激素2周后，指甲开始恢复生长，随后激素逐渐减量至5mg/天维持，几个月后患者头发和指甲完全长回来了，体重增加了6公斤左右。该病例近期发表于《Gut》[1]。

Cronkhite-Canada 综合征

■ 一种罕见的特发性非遗传性综合征

Cronkhite-Canada综合征这是一种罕见的非先天性疾病，1955年由美国内科专家Leonard Cronkhite和放射学专家Wilma Canada首次报道[2]，并以其姓氏命名，是一种病因不明、罕见的特发性非遗传性综合征，与脱发、甲癣、营养不良、胃肠道炎性息肉病和体重减轻有关，因此，国内也称为胃肠道息肉-色素沉着-秃发-指（趾）甲营养不良（萎缩）综合征。

日本学者Goto[3]回顾分析了110例CCS患者，估计其发病率约为1/100万，以男性及中老年多见。在我国，CCS的男女比例为2.61:1，平均发病年龄53.94岁，主要分布于45-70岁[4]。目前，全球病例报道CCS 500余例，大部分（75%）来自于日本，国内报告80余例。

■ 注意外胚层三联征

胃肠道症状、外胚层三联征和胃肠道弥漫性多发性息肉是本病的主要表现[4,5]。根据初发症状和体征可将CCS分为5型：I型（腹泻型）、II型（味觉减退型）、III型（口腔干燥型）、IV型（腹部不适型）及V型（毛发脱落型），以前两型较为常见[3]。

胃肠道症状包括慢性腹泻、腹痛、恶心、呕吐等，腹泻可能与胃肠道息肉、吸收能力下降、肠道细菌失调及免疫力紊乱有关，长期腹泻可进一步导致慢性贫血、低蛋白水肿、食欲及体重下降等症状。

CCS患者可出现味觉障碍、低音和口腔干燥症，味觉障碍可引起口腔黏膜炎、口腔感染及口腔黏膜的其他异常。外胚层改变包括皮肤色素沉着、毛发脱落、指（趾）甲营养不良，也称外胚层三联征。

色素沉着常累及四肢，也可累及面部、手掌及颈部，多表现为大小不同的棕褐色点片状色素斑块。毛发脱落可累及部分及全部头发、眉毛、阴毛、胡须等。指（趾）甲营养不表现为萎缩、失去光泽、脱落或者变脆、开裂等。

实验室检查CCS患者可有血红蛋白降低、低蛋白血症、电解质紊乱、大便潜血阳性等，可能是由于胃肠道吸收不良及慢性失血所致。此外，部分患者的血清抗核抗体、血清IgG4呈阳性，外周血嗜酸粒细胞数增多或比值增高，幽门螺杆菌检验阳性，提示CCS可能与自身免疫紊乱有关。

内镜检查可见满布肉眼大小不等、形态不一的无蒂或亚蒂息肉，呈结节状、草莓状或不规则形状，息肉表面充血水肿明显或伴有出血，以胃、小肠、结直肠多见，而在食管极其罕见，息肉周围可见黏膜充血水肿、糜烂、皱襞肥厚。

息肉病理类型大多为幼年性或错构瘤性，也可表现为腺瘤性息肉、锯齿状腺瘤或增生性息肉。据报道典型的CCS息肉多为幼年性或错构瘤性息肉，国内一项83例CCS患者的荟萃分析中[4]，以增生性息肉和腺瘤性息肉最为常见（71%），错构瘤性息肉较少（10%） 。

CCS的典型组织学改变是：上皮组织完整，固有层水肿伴慢性炎症，嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润，腺体迂曲增生，有的呈囊状扩张，内充满富含蛋白质的液体或浓缩的粘液。

■ 注意与这些胃肠道息肉相鉴别

结合患者症状、内镜表现及组织病理特征可确诊。本病主要与以下胃肠道息肉病鉴别：

Peutz jeghers综合征常染色体显性遗传，消化道错构瘤性息肉伴口唇、颊黏膜、皮肤色素沉着，通常发生在30岁之前。

幼年性息肉病：常染色体显性遗传，多发生于左半结肠[6]，病理呈幼年性、错构瘤性息肉，多见于儿童。

家族性腺瘤息肉病：常染色体显性遗传，消化道多发性腺瘤性息肉，癌变率高，终生癌变率100 %。其中伴发骨瘤、表皮肿称为Gardner综合征，伴发中枢神经系统的恶性肿瘤则称为Turcot's综合征（或称Crail's综合征）。

Cow-den综合征又称多发性错构瘤综合征，10%-50%的病例是家族性，其余则为单发病例，是发生外、中、内三胚层源性的错构瘤性肿瘤，以面部小丘疹、口腔黏膜乳突状瘤、肢端角化症及胃肠道多发性息肉为主要临床特征。

增生性息肉综合征：具有家族聚集性，一般见于大于40岁人群，息肉为增生性息肉和锯齿状腺瘤，缺乏肠道外临床表现，癌变一般为右侧结肠。

■ 使用大量激素病情快速缓解

由于目前CCS病因不明，尚无CCS治疗指南。宁寒冰等[7]报道一例使用泼尼松龙60mg/d，美沙拉嗪1000mg/tid联合营养支持等治疗，1月后腹泻和低蛋白血症缓解，复查胃肠镜显示升结肠狭窄减轻，回盲部见一巨大占位，活检病理显示为管状腺瘤。

继续口服泼尼松龙和美沙拉嗪治疗6个月，头发和指甲重新生长，色素沉着改善，复查胃肠镜显示：胃黏膜皱襞粗大消失，肠道多发息肉数量明显减少，回盲部隆起消失。随后，激素每周递减5mg直至减停，继续美沙拉嗪1000mg/tid单药维持治疗，患者症状持续缓解。

王艳丽等人[8]也报道使用大剂量激素病情快速缓解1例。目前国内报道约80余例，治疗以激素、营养支持、维持水电平衡综合治疗为主[8-9]。

CCS易并发胃肠道肿瘤，Watanabe C[10]等对日本383例CCS患者随访，胃癌发生率约为10.4%，结肠癌的发生率约为13.3%，提示临床医生对治疗后病情改善的患者仍需严密随访。CCS患者在治疗后症状多明显改善，预后应该较好，遗憾的是据目前报道患者症状缓解后多自行停药，依从性差，造成失访率较高，其病情的转归也无法得知[1,4,8]。

要点总结

CCS是以胃肠道症状、外胚层三联征和胃肠道弥漫性多发性息肉为主要表现的特发性非遗传性综合征，结合患者症状、内镜表现及组织病理特征可确诊，病因不明，尚无统一治疗指南规范，目前以激素、营养支持、维持水电平衡综合治疗为主。对于此类病患，除了早期诊断，积极治疗之外，应加强随访管理，观察远期疗效及转归。

参考文献：

[1] Hoekstra E, van der Laan J, van der Voorn M. Seventy-five-year-old man with unexplained weight loss and alopecia . doi:10.1136/gutjnl-2019-319013.Gut 2019;0:1–2. doi:10.1136/gutjnl-2019-319013

[2] Cronkhite LW, Canada WJ. Generalized gastrointestinal polyposis; an unusual

syndrome of polyposis, pigmentation, alopecia and onychotrophia. N Engl J Med 1955;252:1011–5.

[3] Goto A. Cronkhite anada syndrome: epidemiological study of 110 cases reported in ,Japan.Nihon Geka llokan, 1995,64(1) :3- 14.

[4] 晃帅恒，李修岭，张梦婷等.Cronkhite canada综合征83例临床分析.中国临床研究，2018,31 (3) :397- 399

[5] 刘爽，游燕，吴东等，24例Cronkhite-Canada综合征患者的内镜特点及临床相关性分析，中华医学杂志，2020（20），1562-1566。

[6] 黄美颖，秦海燕，朱蓉，等.126例小儿结肠息肉临床病理特点及内镜治疗分析.东方食疗与保健，2017 (4) :9-10

[7] 贾巧玉，陆文全，王静云。Cronkhite-Canada综合征可用皮质类固醇和美沙拉嗓治疗后持续缓解: 一个病案报告。

[8] 王艳丽，任孟军，谭伟，Cronkhite-Canada综合征大剂量激素使用病情快速缓解1例，2017；15（25）205-206.DOI:10.15912/i.cnki.gocm.2017.25.167。

[9] 刘颖娴，吴东，费贵军等.12例Cronkhite-Canada综合征患者临床及病理特点.基础医学与临床，2012,32(11):1349-1352.

[10] Watanabe C,Komoto S,Tomita K,et a1.Endoscopic and clinical evaluation of treatment and prognosis of Cronkhite-Canada syndrome: a Japanese nationwide survey.J Gastroentero1,2016,51 (4):327-336.

Kao K"f, atel JK,ampati V.Cronkhitefianada syndrome:a case report and review of literature. Gastroenterol Res Pract, 2009,2009:619378.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：陈徐佳

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

原标题：《脱发、指甲脱落......竟是消化系统疾病惹的祸！》

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