4.1 细读
卡伦将细读称为“叙事医学的特色工具
”，她在2017年的《叙事医学的原则与实践》一书中再次阐述了对细读更深层次的认识，她认为就像细读可以帮助人们“发现他们原本忽视的事情”，经过细读训练的临床工作者也能更好地发现患者试图传递的信息；细读教会医学生和医生专注而熟练地阅读复杂的文学文本，也能教会他们带着细微而深刻的理解力来阅读或倾听疾病的叙述
。研究表明，相比阅读非文学作品的对照组，阅读文学作品的受试组在解读他人想法和推测他人意图的心智解读(theory of mind)方面、社会感知能力和情商方面的表现更好
在我国，虽也有学者指出细读对临床工作的重要性
，但医学界总体上还没有看到细读文学作品与改善临床实践之间的直接联系，加上医院工作时间紧张，能从叙事医学角度指导临床工作者进行文学阅读的学者较少，细读作为叙事医学工具之一在我国体现得并不明显。笔者认为，培养细读习惯是培养叙事能力的一种重要手段，但不能指望医生在忙碌的工作中获得此项能力；应该在医学生教育中加入文学课，指导学生学会将细读与那些“随意的、技术性的或信息获得式的阅读区别开来”
；作为细读者，他们要注意到体裁、措辞、时间结构、空间描述、隐喻、叙事者、叙事视角对理解故事中人物的关系、事件发展环境、事件的走向、人物的决定等方面的影响，以及在没有确定结果的情况下，人物之间如何妥协、如何与环境妥协、如何容忍由此产生的不确定性和多重解释等。这种阅读习惯一旦形成，就不会轻易丢失，细读养成的关注细节的习惯会对医生关注患者大有裨益。
4.2 写作
叙事医学的第二个工具是写作，在卡伦2006年的专著中，写作仅限于“反思性写作”，哥伦比亚大学后来又把创意写作(creative writing)也加入到叙事医学的写作方法中
反思性写作记录个人对自己所经历的事件、人物、场景和新信息的想法、感觉和理解，重在反思。反思性写作是现阶段我国实践叙事医学的主要工具，主要表现形式是书写平行病历，即“不同于标准医院病历的、以一般性语言(而非技术性语言)和第一人称书写的关于患者的记述”
，目的是使医者理解患者的经历和感受，达到与患者共情，反思自己的临床实践。书写平行病例也体现了叙事医学的三要素：通过描写细节实现关注，通过描写情境实现复杂环境的再现，通过描写医疗决策过程实现医患之间的归属。下面是北京安贞医院张慧敏医生写的一则平行病例。
这位76岁的急性心力衰竭女患者是外地的一位退休干部，主因发作性喘憋伴不能平卧1月余入院。当地医院给予利尿剂治疗，喘憋症状有好转，但仍有夜间阵发性呼吸困难、不能平卧。高血压病史40多年，糖尿病史20多年，肾功能不全、蛋白尿7年，白细胞减少及严重心动过缓40余年，高脂血症病史多年，均未正规治疗，还患有贫血、胆囊结石等疾病。
患者思路清晰，语言表达能力好，因不想给孩子们添麻烦，这些病能忍就忍，一直没有积极就诊治疗。这次女儿陪同母亲来看病，很孝顺，一直怪妈妈病这么重了还瞒着他们，对我们说不要担心费用，怎么能治好就怎么治。心功能好转后女儿特别关心肾功能结果，只要早晨有抽血，当天下午来病房探视时必问肾功能结果，我告诉她肌酐的数值，还要让我算算肌酐清除率是多少，反复跟她们当地医院化验的肌酐清除率比较。当得知肌酐清除率稍高了一点点时，就高兴得不得了。
心力衰竭症状经过治疗好转了，我们要进一步分析患者的病因，患者的心率慢肯定对心功能不利。结合患者的情况，我们认为她是冠心病的高危患者，理论上不除外冠状动脉右冠或回旋支病变导致的严重心动过缓，所以我们建议患者完善冠状动脉CT血管造影(CTA)检查排除冠状动脉病变；如果能明确右冠或回旋支病变并行血运重建，心率慢的问题不用放起搏器就解决了。直接安装起搏器虽然能解决心率慢的问题，但起搏器不能降低冠心病猝死风险，冠状动脉CTA检查相对于起搏器手术更为重要。因冠状动脉CTA检查需静脉注射含碘造影剂，对肾功能不全的患者我们会特别告知家属和患者，造影剂可能加重肾功能恶化甚至长期透析可能。该患者血肌酐130 μmol/L左右，检查后通过水化可一定程度上减轻肾功能损伤，且肾功能恶化是概率问题，不一定都会发生。相对冠心病的风险，我个人认为有必要冒着肾功能恶化的风险去做冠状动脉CTA，因为万一是严重冠状动脉病变，我们就可以通过干预避免猝死风险；而患者肾功能即使再差，还可以通过透析维持生命若干年。
在冠状动脉CTA这个检查上，就上述利弊我跟患者及女儿反复交代了很多次，对她们提出的若干疑问，我相信我已经解释得很清楚了，已经到了词穷的程度，母女俩每次都犹豫不决，不置可否。我只好说：不着急，想好了再告诉我。一天两天过去了还没有决定。我只能再去问，纠结好久，终于决定做了，一会儿又告诉我再跟家里其他人商量一下；检查开了停、停了开。第二天查房时再问，又纠结犹豫，以前相同的问题又问了我一遍，解释了近一个小时，患者狠下心说：做！我开了检查，时间预约在后天下午。但到了后天上午，患者告诉我：不做了，肯定不做了，怕肾功能恶化透析。我也如释重负，终于有定论了。接着患者出院了，继续药物治疗，希望能维持现状就好，并对我们再三表示了感谢。
说实在的，我是倾向于患者做冠状动脉CTA检查的，我想让患者规避最大的冠状动脉病变风险，因此不理解她们为何再三纠结后还是决定不做。后来在我科举行的平行病例研讨会上，听到了“延时风险”和“即时风险”的概念，才猛然醒悟到：患者所理解的延时风险和即时风险跟我们不一样，医生和患者在做决定时看问题的视角是不一样的；我们认为，最大的延时风险是冠状动脉病变的风险，而对母女二人，特别是母亲来说，需要长期透析的生活状况才是最大的延时风险。想到患者多年来没有正规治疗各种疾病，都是怕给孩子们添麻烦，她一定不想在老了的时候再麻烦孩子们。这样想来，心里就释然了，我已经充分告知了她们做与不做的利弊，患者和家属再三权衡后根据自己的情况做了临床决策，虽然对此我感到遗憾，但也能理解她们的决定了。
张医生将自己困惑的事情和科里讨论后自己的反思写成了平行病例，意识到对患者来说，疾病不仅是生理功能改变，还是生活和生命的改变，站在患者的立场上，才发现患者和医生看待问题的视角是不同的，做到了与患者共情，真正理解了患者为什么做出医生认为“不可理喻”的决定。这样的反思不仅对医生本人有益，对同行理解患者担忧、与患者和家属探讨临床决策的即时和延时风险都有帮助。越来越多的医务人员发现了平行病例的作用，以至于现阶段在我国，甚至有一些人误把叙事医学完全等同于写平行病历。
继反思性写作之后，哥伦比亚大学又开始在医学生中采用创意写作的方式培养关注、再现以及与患者建立归属的能力。创意写作是细读文学作品的延伸，在分析过文本的形式和情节(特别是形式)后，他们会给学生一个开放式的、相关的写作题目，让学生发挥想象，把自己的思想外化，放下“实证为本、数据导向”的信念，参与到没有“正确”答案的练习中，允许自己被拖进不同的处境
。在这个环境中，有一个个充满独特性的患者，有不确定性、模糊性和多重解释、多种决策，这就是真实的临床环境。但是，创意写作与叙事能力培养的关系还需要有实证研究来支持。
