椎间盘突出术后康复训练计划(完整篇)
什么是椎间盘突出？
腰椎间盘突出概述
腰椎间盘突出(LDH)是最常见的腰椎损伤之一，常发病于30-50岁，约95%的椎间盘突出发生于L4/L5和L5/S1水平。
腰椎间盘突出分为:包容型和游离型两大类。
椎间盘膨出和突出时髓核尚未突破纤维环，脱出时髓核已经突破纤维环但未突破后纵韧带(PLL)者，均属于包容型；
游离型椎间盘突出是指椎间盘突破后纵韧带进入硬膜外间隙。
有研究表明，腰椎的前屈、旋转活动引起椎间盘内压力增高，导致椎间盘突出， L4/L5和L5/S1节段的腰椎屈曲/伸展活动范围最大(ROM),因而发生腰椎间盘突出的风险较高。随着日常生活(ADL)中腰部的活动，椎间盘纤维环可能出现破裂，导致髓核的移动超出椎间盘及其周围韧带的限制，因而对神经根或脊髓产生机械性或化学性刺激。
许多椎间盘突出在随后的几个月中会逐渐自行消失或缩小,不到2%的椎间盘突出需要手术，不到15%的椎间盘突出患者会出现潜在的神经根压迫,微创腰椎间盘突出切除术的指征包括马尾综合征、明显的肌力减弱或难以控制的疼痛。另外，对于这类患者保守治疗均无效，包括使用非类固醇抗炎药(NSAID),理疗8-12周以及硬膜外类固醇注射。
康复概述
腰椎间盘突出症急性期的处理是患者教育。患者首先要基本了解椎间盘突出的损伤机理，避免突出的情况加重。
据报道椎间盘突出切除术后再突出的发生率在3%-19%之间。Morgan-Hongh等回顾性分析了16年期间531例微创椎间盘切除术后患者，发现翻修手术率为7.9%，包容型椎间盘突出的翻修率比挤压型或游离型的高出将近3倍。76%的椎间盘再突出发生于术后3–48个月内。
康复师应向患者讲解身体力学原理、姿势和锻炼的过程中必须遵椎间盘内压力和负荷的相关知识，避免再次突出风险。
患者于术后第一天或第二天出院。出院标准包括:患者能够完成仰卧位起坐，了解身体力学原理以及日常生活中如何避免腰椎前屈，可以或不用借助辅助装置独立行走，并且能够独立穿戴并脱下腰围。出院时发给患者一份活动指导， 在正式康复计划开始之前指导患者进行基础活动以便恢复日常活动。
术后4周内鼓励患者步行并继续上述基础训练计划。在此时期内，患者务必避免负重.弯腰扭转以及长时间端坐,以利恢复并减轻术后疼痛。
患者术后4– 6周开始正规 康复训练，每周进行2-3次,持续8~14周。这一阶段的组织愈 合情况以及症状改善运动缺陷恢复和肌肉失衡恢复情况决定着LMD术后康复计划的进展。患者术后6周内应尽量减轻椎间盘内的压力。
术前阶段
在决定手术之前，腰椎间盘突出的患者应接受一系列的保守治疗 ，包括抗炎药物调整活动以及硬膜外类固醇注射和理疗等。
患者在做康复训练之前应当接受详细的评估，包括姿势和身体力学活动范围和运动(静态和重复的)、力量/肌力控制、感觉以及反射。初期评估的目的是确定患者的损伤表现。损伤表现是指患者的症状和体征的外在表现形式(运动和姿势)。在做初期评估时康复师希望找到引起患者症状的活动方式和姿势，并提出指导性建议以减轻或消除患者症状。不管采用何种方法评估或治疗,在椎间盘突出的急性期都应避免引起椎间盘内压力增高的姿势，这点对于减轻症状至关重要,也是在此阶段需要反复强调的。
如果出现以下情况视为康复治疗无效:任何方向的活动都不能减轻症状,甚至症状加重者;患者不能忍受负荷体位;难以控制的疼痛;神经症状持续加重或马尾综合征。
当所有保守干预措施均失败时,认为该患者保守治疗无效之后，建议手术治疗。
术前阶段:保守治疗
目标
- 患者教育
- 腰椎间盘的解剖和生物力学
- 教会患者正确移动身体的方法
- 损伤机制
- 预防腰推前凸消失的正确坐姿
- 减轻疼痛的坐姿
- 向心化的基本原理
- 减轻疼痛/向心化/消除症状
- 在脊柱稳定性洲练中通过运动腹横肌进行腹肌功能锻炼
- 独立完成家庭训练计划
注意事项
- 避免长时间坐姿、开车(>20分钟)或屈曲体位
- 避免拾举或搬运重物
- 避免对脊柱反复增加负荷的运动(即慢跑)
治疗措施
- 相对休息
- 软组织活动/关节活动
- 止痛措施(超声经皮电神经刺激，冰敷)
- 通过评估决定腰椎反复活动方案，用于减轻消除症状、或是症状向心化
- 腰椎稳定性训练，先从不负重体位，开始，在能够忍受的范围内，逐渐向负重体位过渡
- 神经活动
手术指征
- 保守治疗无效
- 难以控制的疼痛
- 经保守治疗神经体征无改善或加重
- 马尾神经综合征
术后第一阶段:保护性活动(第4~6周)
目标
- 患者教育
- 腰椎间盘的解剖和生物力学
- 教会患者正确移动身体的方法
- 损伤机制
- 预防腰椎前凸消失的正确坐姿
- 减轻疼痛的坐姿
- 减轻疼痛/向心化症状
- 通过运动腹横肌进行腹肌功能锻炼
- 改善神经活动度
- 独立完成家庭训练计划
注意事项
- 避免长时间坐姿、开车(>20分钟)或屈曲体位
- 避免拾举或搬运重物(>4.5kg)
- 避免对脊柱反复增加负荷的运动(即慢跑)，和(或)腰椎负荷下反复屈曲
- 在此阶段避免任何体有运动
治疗措施
- 相对休息- 步行，不负重自行车
- 软组织活动/关节活动
- 指导坐姿，避免长时间弯腰
- 止痛措施(超声，经皮电神经刺激,冰敷)
- 腰椎稳定性训练，先从不负重体位开始(仰卧位或俯卧位)
- 神经活动[坐骨神经和(或)股神经]
晋级标准
- 患者已掌握正确的坐姿、移动身体的方法及减轻疼痛的体位
- 患者了解腰椎间盘突出的损伤机制
- 患者已掌握在脊柱非负重体位进行腹肌稳定训练的基本原理
术后第二阶段:中立稳定性训练(第6~10周)
目标
- 增强患者对负荷体位(坐位站立和行走)的耐受力
- 延长症状外周化的间歇期和(或)降低疼痛的频度和程度
- 提高肌力(如果存在肌无力)
- 掌握正确的蹲坐姿势
- 在非负荷腰椎稳定训练中达到很好的腰椎节段控制和本体感觉
- 改善引起症状的肌力失衡状况
- 恢复腰椎活动范围
注意事项
- 避免长时间坐位/驾驶或弯腰姿势
- 避免反复增加脊柱负荷的运动(慢跑)
治疗措施
- 继续进行使症状向心化的反复运动
- 指导患者掌握正确的蹲坐姿势(从手膝支撑开始逐渐过渡到站立)
- 非辅助性脊柱稳定性训练(即手膝支撑)过程中用语言和手势提示
- 确定引起症状的肌肉失衡
- 用于改善腰椎受限节段活动范围的手法
- 开始非负荷腰椎主动活动范围练习(每次均以伸展腰部结束练习)
- 继续进行仰卧俯卧及手膝支撑中立位稳定性练习
- 站立位冠状面上，下肢等张力量训练,维持腰椎中立位
- 止痛措施(超声，经皮电神经刺激，冰敷)
- 有氧运动
晋级标准
- 腰椎主动活动范围正常
- 已掌握正确的蹲坐姿势
- 下肢肌力恢复>4/5
- 手膝支撑和站立位稳定性练习时能够维持腰椎中立位
术后第三阶段:动态稳定(第10~14周)
目标
- 患者无痛地完成站立位各个平面上的腰椎活动
- 患者能无痛完成动态稳定训练
- 患者下肢肌力完全恢复(5/5)
- 患者很好地完成弯腰举重和其他腰椎对角线平面的活动
- 导致患者症状的肌力失衡得到改善
注意事项
- 避免加重症状
治疗措施
- 继续进行使症状向心化的反复运动
- 开展动态稳定训练
- 确定引起症状的肌肉失衡
- 用于改善腰椎受限节段活动范围的手法
- 开始腰椎负重主动活动范围练习(每次均以引起症状向心化的动作结束练习)
- 继续进行仰卧、俯卧及手膝支撑中立位稳定性练习
- 站立位冠状面上、下肢等张力量训练，维持腰椎中立位,从稳定上运动开始，进展到不稳定上运动
- 进一步开展有氧运动
晋级标准
- 站立位腰椎无痛性主动活动范围正常
- 患者能无痛完成动态稳定训练(身体力学机制正确)
- 下肢肌力恢复正常(5/5)
- 患者没有下肢神经牵拉体征
- 双下肢灵活性正常
术后第四阶段:专项运动训练(第14~18周)
目标
- 使患者能无痛重返之前的体育运动
- 使患者能正确完成功能性或体育活动，以便尽量减少腰椎活动
- 使患者知道如何正确地过度到重返体育运动
注意事项
- 避免引起症状加重的体育话动
治疗措施
- 进行专项体育训练
- 继续进行动态稳定训练
- 进一步开展心血管功能训练
- 进一步开展四肢力量训练
- 恢复体育运动的标准, 能无痛进行专项体育运动
- 在进行专项体育运动时,患者表现出良好的身体力学机制