焦虑障碍的认知——行为治疗现状

鉴于焦虑障碍的慢性特征、较高的发病率以及由此带来的巨大花费，对该疾病的CBT治疗已引起人们的极大兴趣。

对焦虑障碍的认知——行为治疗及其作用机制

基于大量动物试验和人类研究的学习理论是CBT治疗焦虑障碍的基础。然而，如今完整的CBT与经典条件反射和操作性条件反射的学习原理已相去甚远。CBT治疗焦虑障碍通常包括多种成套的治疗技术，它们被证实具有缓解恐惧的功效。这些技术通常包括诸如想象和实际暴露等行为治疗方法以及多种形式的认知治疗方法，其中认知治疗以认知重建最为常见。对相关刺激和反应的自我检测（SM）通常作为评估过程包含其中，尽管也有人提出异议，认为自我检测常常只反映出个体对环境的反应，因而只可被看作是治疗的活跃因素。焦虑障碍治疗中其他的辅助技术包括心理教育、放松训练和技巧训练等。包含上述各种方法的CBT治疗中大部分方法已被证实有效。

关于焦虑障碍形成与治疗的早期理论普遍认为恐惧是创伤性条件反射所致，然后再借助体验回避得以维持，因此，对恐惧可采用消退或对条件刺激强化的反复暴露来减少习得反应，从而达到缓解恐惧的目的。然而，20世纪90年代后期，越来越多的批评指向学习理论解释焦虑障碍的局限性，认为学习理论无法对恐怖症的选择性以及在回避反应未被阻止的情况下恐惧仍得以缓解的现象做出合理解释，这些批评最终导致学习模式中引入更多的认知机制。

认知加工可能可以作为缓解焦虑障碍治疗中症状改变的机制，这促使研究者竭尽全力地发展认知理论来思考先前的行为理论，尤其是扩展对行为理论的解释。总的来说，用心理病理学的认知模式可推断，个人图式（包括信念系统、期望、假设等）通过影响信息的感受、编码和记忆而对情绪和行为产生重大影响。焦虑障碍的发作和维持部分是因信息加工混乱所致，即个体对危险或可能的威胁过高估计，而对个人应对能力相对低估。

尽管已有大量关于认知治疗的研究，但认知的基本元素、预测认知的行为等都未能得到证实。随访研究表明“功能失调性态度”会随着时间和症状的变化而变化；认知和情绪之间的连接是双向的；反应（例如惊恐发作）发生前可以没有任何可觉察的认知活动。

对焦虑障碍的认知治疗通常包含三个成分：（1）自我检测，或思维的识别和标识；（2）逻辑分析，包括通过语言检查重建或改变功能不良的认知内容；（3）假设检验，或通过行为实践来评估功能不良性认知。

GAD 广泛性焦虑障碍的 CBT 治疗

GAD 即广泛性焦虑障碍患者的日常生活中充满了消极情绪体验，即使在试验放松训练时也是如此。GAD患者的情绪是以焦虑为主导，但也常常同时伴随抑郁情绪。患者往往有共病或有心境障碍的病史。

GAD患者中述情障碍（比如很难区分和描述情感体验）的发病率也相当高。这可能是因为GAD患者在担忧上花费太多精力，以至于他们用于关注自身情绪变化的注意资源所剩无几。或者也可能是对躯体恐惧反应的情绪加工过程被潜移默化地泛化成了其他情感体验。

显然，由消极思维建构的幻想世界以及随之引发的焦虑和抑郁使GAD患者的生活毫无乐趣可言。这种活在未来（或是过去）的生活方式与年幼的孩子的情感生活对比形成鲜明的反差。在面对当下环境事件时，年幼的孩子能体验强烈的积极和消极情绪反应（并生动地体现在他们的行为当中）。一旦环境改变，他们也能随机切换到与环境相一致的行为和情绪中。而成年人则往往无暇顾及当前环境的现实情形，对好事抱住不放，对坏事则极力摒弃。结果导致真实的情感逐渐消失殆尽，或者真实情绪的强度日益衰败或与环境不相适应。GAD患者日积月累地生活在消极情绪中，其心理不堪重负，以至于错失当下环境中许多重要的情绪体验和信息。

不像其他的焦虑障碍，GAD患者对特定环境刺激的回避不十分明显。然而，他们却表现出对广泛情景的隐秘的回避。更重要的是，他们更多表现出僵化的人际行为，无法适应不断变化的人际环境。

考虑到如此广泛的情境和GAD的焦虑及担忧相关，治疗时通常使用应对的方法而不是掌控或接近的方法。在治疗早期，以及生活压力事件发生的前前后后，来访者可通过放松来应对任何早期的焦虑和担忧。这些过程可以在治疗中通过自控脱敏来强化，来访者通过想象压力或担忧情境引发初始的焦虑，然后采用放松技术来应对。这样反复演练可以帮助来访者提高习得技巧的惯性力量（如做重要选择），还可帮助来访者将内在和外在的刺激作为日常提示，以便能针对早期觉察的压力和担忧尽快调动应对资源。一旦来访者面临恐惧刺激，我们应鼓励其暴露于这些情境，并将来访者的放松技巧、整体接近行为以及内在价值观培养整合运用。

认知治疗包括：（1）识别来访者的思维方式，包括对刺激事件的感知、解释、预测以及他们所持有的核心信念；（2）通过为认知真值寻找证据来评估认知的准确性；（3）建立更准确地看待事物的方式与信念；（4）在日常生活中检验新的想法。鉴于GAD患者独特的认知过程，我们还需补充一些要素。

在GAD患者的认知活动中，僵化现象最为常见。他们对未来的习惯性担忧使他们无法注意当前环境的其他方面。GAD患者会不知不觉地对危险线索产生持续的注意偏好。而且，他们还呈现出僵化的解释偏差，将模棱两可的信息解释成威胁性信息。对一般的主观危险夸大其词，总是感到大祸临头。当陷入担忧时，他们的思维方式缺乏灵活性，在非适应性信念的测量上得分也很高，这些都折射出来访者对世界僵化而偏离的看法。

我们的认知干预有助于矫正这些特征性僵化习惯，消除来访者在注意、解释、预测、期望和图式上的消极偏差，并建立对担忧的更具适应性的刺激控制。

以下是解决这些认知问题的一些具体方法：

开放和多维视角

典型的认知治疗非常重视来访者发展出更为正确的世界观，同时，我们也不希望来访者新习得的信念最后也变得有些僵化。如果新建立的观点对新的信息反应不够灵活或毫无反应，那么，即使新视角取代了习惯性视角，那也未必能达到我们理想的目标。在认知治疗中，我们强调任何视角都必须对经验检验持开放态度，没有一种视角是绝对正确的，一种特定的视角是否正确、恰当或有效都会随时间和环境的改变而该变。重要的是，我们强调发展多维视角。这通常开始于对中立情境的讨论，因为在中立情境下来访者惯常的防御性思维方式往往不太可能呈现。在典型的问题解决方式中，初始阶段就是头脑风暴阶段，其目的在于对同一种情境发展多种思路，并且不对这些思路的正确性和实用性进行任何评价。

同时，我们也十分强调幽默与游戏在发展多维视角上的重要作用。幽默不仅给这一过程增添不少轻松愉快的色彩，而且还在很大程度上促进惯常意义向新的解释和反应的转变。所以，因幽默引发的变幻莫测或自相矛盾的视角将有助于打破顽固不化的习惯性视角，从而激发新的思维方法。幽默的理解和欣赏也与心理灵活性及问题解决策略的运用有着积极的联系。借助幽默转变观点还能促进认知重建，即改变问题的构想或情绪背景以便用更适切的方式重构其意义。此外，多维视角的创建也包含着游戏要素。一旦对某一情境形成多维视角，就可运用常规认知治疗来评估其准确性、优势与劣势，以及对焦虑和抑郁的影响，这样最终形成一组准确程度不等的多维视角。视角的切换能有效提高个体对当下环境的适应能力。

视角演练

新视角非常脆弱，而旧视角则已根深蒂固，因此新观点的不断演练对于增加对视角的选择显得至为重要。所以，除了运用放松和“顺其自然”技术外，来访者还被要求在生活中一旦觉察到焦虑或担忧的线索就马上将视角转向新的观点。视角演练也被整合进了自控脱敏程序：遇到焦虑唤醒的情景或早期焦虑被觉察，来访者不仅要保持放松（在想象情景中放松），而且还要去想象改变视角。反复的应对演练为形成习惯以及将环境线索作为转移视角的提示提供了机会。

担忧结果日记

我们更强调要培养来访者关注当前现实并准确反映事件本来面目的技巧。利用担忧结果日记，来访者记录日间觉察的每一次担忧，以及他们害怕发生的结果。然后，每天晚上，让他们回顾过去几天所有的担忧项目，看看害怕的结果是否真的发生了。如果确实发生，那么就用5级量表对其进行评估，看看最终结果是否比预期的要好，还是和预期的一样。如果事情最后的结果比预期的还要糟糕，那就用相同的方法评定他们应对这些糟糕结果的优劣。然后要求他们想象再次体验与期望有关的真实结果的有利方面，然后比较这一真实结果与他们惯常的预测和期望体验的不同。来自我们试验研究的数据显示，担忧的结果很少发生，即使真的发生，来访者处理该情形的能力也比他们预想的要好很多。反过来，来访者还获得对问题的不同视角，并逐步为自己开拓新的生活。

意象事实和想象最可能的结果

在一定程度上可以说意象也是一种现实。如果被事先要求想象一系列事件的发生，然后被询问这些事件是否真的发生过，与没有被要求事先想象者相比，前者更容易相信这些事件在某种程度上确实发生过。这种观点对那些频繁体验灾难性想象的GAD患者具有多重意义。这种想象强化了威胁意义和消极情绪反应，就好像这些灾难真的发生过。

因此，想象在治疗中的积极作用不可忽视，我们将想象整合进自控脱敏法中，以作为对早期焦虑线索的适应性反应的一种演练和增强手段。想象——回忆研究也促进了这一策略的进一步发展：在治疗中，脱敏阶段应关注以针对焦虑情景最可能发生的结果的反复想象演练作为结束，而这种想象演练是先前认知治疗的治疗效果和证据的基础。

刺激控制和无担忧地带

尽管让担忧者停止担忧很难实现，但是他们却发现如果专门腾出担忧的时间，那么，把担忧推迟到那个时间却相对比较容易。尽管在担忧期允许来访者担忧，但是我们还是十分强调问题解决和认知治疗的应用使来访者一旦注意到担忧，便能立即运用认知应对策略。

在日常生活中建立一个短暂的“无担忧”地带（例如：开车时、醒来到早饭后的一段时间或者在卧室里的时间）。当在此地带觉察到早期担忧，便抛开担忧，将其推迟到此地带以外的任何时间。当报告说第一个地带成功了，就增加第二个地带，如此反复，随着时间的推移，越来越多的时间和情景将成为“无担忧地带”。

无预期的生活

由于先入为主的视角影响了我们对当前事物的知觉，因此，我们很难有机会接近并了解当下的现实。如果我们能抛开先入为主的信念、预期和期望，关注于我们面前的现实，那么我们就能最大程度地适应、接近现实并进行新的学习。理想的状态是来访者能够将他们的习惯性消极预期转变到相对更准确的预期，最终目标是要转变到没有任何预期。

完全抛开先入为主的观点其实不太现实，我们鼓励来访者尽最大可能去努力，关注于发生在他们眼前的真实事件。

社交焦虑为我们提供了一个关注任务并运用基于价值观的视角的典型例子。如果我们在社交过程中感到焦虑，谈话时关注于我们自身只会徒增焦虑，而关注手中的任务（如谈话的内容）则能缓解焦虑。关注谈话本身能使人关注：从他人或谈话内容当中学到新的重要的东西，这些东西可能对我们未来的生活有帮助或具有十分重要的意义。这样可以使我们发挥出至今所学到的最适应的行为，因为我们关注内容胜于关注其他东西，这样的关注焦点能够最大限度地使我们表现出来的行为更具适应性，也就是恰当的刺激引发恰当的反应。这并不是说我们的行为总是完美无缺的。然而，只要我们能持续关注，我们就能不断地从错误中吸取教训，并最大限度地提高我们的生存能力。

参考文献：

《正念与接受-认知行为疗法第三浪潮》，史蒂文.海斯等编，东方出版中心，2010.10

供稿人：鲁淑红