3. 讨论

本研究采用三维超声VPQ技术、GSM观察颈动脉粥样硬化斑块的特征，并观察他汀类药物对颈动脉粥样硬化斑块的影响。

颈动脉超声通过回声成像，不同组织具有不同的回声值，反映在超声图像上呈现为不同灰度的图像。最初根据肉眼对斑块的外观简单分为无回声、低回声、等回声和高回声 ^{[ 7 ]} ，但这种分类主要基于操作者肉眼判断，主观性较强，且很难量化。因此，学者们尝试将斑块的回声定量化，再根据标准化的回声判断斑块的成分。

GSM是根据斑块的回声性质及回声分布进行定量评定的一种方法，通过测量颈动脉斑块超声图像上各个像素的灰阶值，计算出灰阶值的中位数即为斑块的GSM。常用测量GSM的方法是应用Photoshop软件，将超声图像导入到Photoshop后，将管腔内灰阶值设为0，最外层灰阶值设定为190，范围0~255，软件会计算出标化后斑块的灰阶分布直方图，通过直方图计算斑块的GSM ^{[ 8 - 9 ]} 。有研究发现，基于这种方法测量的GSM与病理组织有很好的相关性，各组织的GSM不同(血液0~4，脂质8~26，肌肉41~76，纤维112~196，钙化211~255) ^{[ 1 - 2 ]} 。采用Photoshop测量GSM的方法比较耗时，对于斑块空间显示性比较差。目前3DUS可通过软件直接计算出GSM，更为便捷。

GSM对判断动脉斑块的稳定性，识别高风险斑块，预测临床事件有重要意义。Spanos等 ^{[ 10 ]} 通过颈动脉内膜剥脱组织病理学分析发现，GSM较低的斑块巨噬细胞明显增多，平滑肌细胞减少，新生毛细血管增多，脂核较大，更易出现斑块破裂和出血。GSM较低的斑块更易发生ASCVD事件，低GSM是缺血事件的独立危险因素 ^{[ 11 - 12 ]} 。2016年Huibers等 ^{[ 13 ]} 观察了814例无症状颈动脉重度狭窄(>70%)患者，发现无回声斑块是缺血性卒中的独立危险因素( HR =2.52，95% CI 1.20~5.25， P < 0.05)。Zhang等 ^{[ 14 ]} 采用3DUS和MRI测量了22例患者的颈动脉斑块，发现高风险颈动脉斑块组的GSM低于低风险组(31.5±10.49 vs. 56.54±19.78， P < 0.05)。王秀玲等 ^{[ 15 ]} 发现脑梗死组患者GSM低于对照组(44.78±11.58 vs. 54.36±11.99， P < 0.01)。Urbak等 ^{[ 16 ]} 观察到急性心肌梗死的患者颈动脉斑块GSM低于无急性心肌梗死的患者(60.99± 24.09 vs. 71.75±21.55， P < 0.01)。

目前尚缺乏易损斑块的具体GSM阈值，有研究认为GSM在40以下可能为易损斑块 ^{[ 17 ]} ，也有研究认为GSM < 29是易损斑块 ^{[ 18 ]} 。2004年ICAROS(颈动脉血管成形术的影像与卒中风险)研究发现，GSM≤25的患者较GSM>25的患者更易罹患术后(30 d内)卒中和短暂性脑缺血发作(7.1% vs. 1.5%， P < 0.01) ^{[ 19 ]} 。2015年Ariyoshi等 ^{[ 20 ]} 随访了84例有颈动脉斑块的2型糖尿病患者，随访3年共17例患者发生CVD，GSM < 32是CVD的独立危险因素( OR =7.73，95% CI 1.51~39.54， P < 0.05)。根据上述研究结果，本研究以GSM=40为界，将患者分为低GSM组(GSM < 40)和高GSM组(GSM≥40)。

本研究发现低GSM组患者的血管狭窄程度更重，标准化管壁指数更高。而两组患者的危险因素、化验检查、用药等差异均无统计学意义，两组患者的斑块体积、斑块面积等差异也无统计学意义。低GSM组患者的NWI更高，NWI是指管壁面积与血管总面积的比值，反映了管壁和管腔的变化比值。在动脉粥样硬化的形成过程中，除了斑块变化外，动脉的中膜和外膜也在发生改变，并导致动脉管腔发生变化。动脉管腔代偿性增大称为正性重构，而动脉管腔缩小称为负性重构。单纯测量管壁面积或管腔面积常不能正确评价动脉粥样硬化的斑块负荷，而NWI通过管壁面积和血管总面积的比值，同时考虑到管壁面积和管腔面积的动态变化，因此能更好地反映出动脉粥样硬化发展的严重程度。有研究认为，NWI较大的斑块血管更易导致显著的血管狭窄，更易发生缺血性卒中 ^{[ 14 ]} 。本研究发现，低GSM的患者斑块NWI较大，分析可能的原因，NWI较大者为动脉负性重构的可能性较大，可能合并有斑块内出血或较大的脂核，斑块更加易损。

本研究发现低GSM组患者动脉管腔的狭窄程度更重，VPQ计算的是面积狭窄率，颈动脉狭窄率的测量包括直径狭窄率、面积狭窄率和血流动力学参数。75%面积狭窄率相当于50%的直径狭窄率 ^{[ 21 ]} 。本组患者的动脉面积狭窄率为32.77%，多为轻度狭窄，低GSM组的狭窄率大于高GSM组。

GSM与颈动脉斑块的稳定性相关，GSM增加常提示斑块的稳定性增加，可反映出斑块治疗的效果。2008年，Kadoglou等 ^{[ 22 ]} 观察了97例颈动脉狭窄(>40%)的患者，每日服用阿托伐他汀10~80 mg，6个月后斑块的GSM明显增加，表明他汀类药物治疗后斑块GSM明显升高。2012年，Yamaguchi等 ^{[ 23 ]} 应用3DUS观察西洛他唑对颈动脉斑块影响，研究入组了16例颈动脉狭窄的患者，每日口服西洛他唑200 mg，6个月后发现患者的颈动脉斑块GSM增加(基线期24.8，6个月后71.5， P < 0.05)。治疗后斑块GSM增加提示可能与斑块的稳定性增加有关 ^{[ 3 - 4 ]} 。

本研究发现颈动脉斑块患者服用中等强度他汀2年时斑块的GSM明显增加，提示他汀类药物可能有助于增加斑块的稳定性。同时，通过三维超声的VPQ同时测量包括颈动脉斑块体积、面积、狭窄程度等多项指标，发现除斑块体积外，颈动脉斑块的面积、狭窄程度等均无明显变化，提示GSM可能是比面积、狭窄程度等结构参数更为敏感的指标。

本研究存在一定局限性。首先，样本量较小，颈动脉斑块大小差异较大；其次，没有使用相同的他汀类药物，部分他汀组的患者在治疗过程中曾调整不同种类的他汀类药物治疗，这可能会影响降脂药物对斑块的作用；再次，本组患者入组时，72.5%已经在服用他汀类药物，并且服用时间超过3个月，总体LDL-C水平较低，可能不能反映初始使用他汀类药物对斑块的影响；最后，入组周期长，有部分患者失访，这在一定程度上也影响了对结果的分析。

综上所述，本研究发现采用3DUS的VPQ技术有助于较好地观察他汀类药物对颈动脉斑块的治疗效果。3DUS通过测量颈动脉斑块的GSM可以作为观察动脉粥样硬化斑块发展的有用工具。

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