3. 讨论

以往研究报道ICU侵袭性念珠菌病的发生率远高于普通病房，但近年的大规模调查结果显示大部分侵袭性念珠菌病病例发生于ICU之外的内外科普通病房 ^{[ 1 , 3 ]} 。本研究结果显示，侵袭性念珠菌病在PICU及非PICU病区发病率基本相近，与国外学者Celebi等 ^{[ 4 ]} 及Pemán等 ^{[ 5 ]} 研究结果相近。目前对于新生儿、中性粒细胞减少、血液/肿瘤患儿及PICU住院患儿发生的侵袭性念珠菌病，由于高危因素较为明确，医生容易掌握及诊断。但在非PICU及非血液/肿瘤病区患儿中，侵袭性念珠菌病的误诊率相对较高，影响了患儿的治疗及预后。造成误诊的主要原因之一是对这些患儿发生侵袭性念珠菌病的高危因素认识不足。因此，临床工作中对各病区合并不同基础疾病及有潜在危险因素的患儿均应注意预防和监测侵袭性念珠菌病的发生。

近年来随着新型抗真菌药物应用于临床，菌种对抗真菌药易感性差异以及免疫缺陷性疾病及器官移植术增多等，真菌血流感染的病原体谱也发生着变迁，非白色念珠菌比例不断升高 ^{[ 6 - 8 ]} 。本研究中，非白色念珠菌占侵袭性念珠菌病菌种的53.0%，与文献报道结果相一致 ^{[ 9 ]} 。念珠菌血流感染的病原体谱与地域、年龄、原发病、住院科室（ICU及非ICU）、抗生素使用情况及抗真菌药物使用习惯不同有关 ^{[ 9 - 11 ]} 。

本研究多因素logistic回归分析结果显示，非白色念珠菌感染增加念珠菌血流感染的风险。本组病例中，近平滑念珠菌检出率在念珠菌血流感染患儿中达18%，仅次于白色念珠菌的检出率，成为本组病例血流感染的第二位病原菌。无论国内或国外的研究，近平滑念珠菌血液分离率都高于其他非白色念珠菌 ^{[ 9 - 12 ]} 。从近平滑念珠菌的分离部位来源看，血液都是近平滑念珠菌最常见的感染部位，生物膜形成是近平滑念珠菌最重要的毒力因子之一。由于近平滑念珠菌在高脂营养液中具有较好生长能力和对置入性导管等医疗装置的易亲和力，临床上也常见于导管相关感染或进行静脉高营养的患者 ^{[ 13 ]} 。值得注意的是，近平滑念珠菌在病人使用医疗设备前即可通过相关人员的手粘附到医疗设备上，从而形成生物膜，这与院内感染的发生有着密不可分的关系。这提示临床工作中应加强各种置管的严格无菌操作，采取合理预防措施以减少院内获得性侵袭性真菌感染的发生。

本研究单因素分析显示，应用广谱抗生素与念珠菌血流感染相关。长时间应用广谱抗生素可能破坏了肠内菌群环境，将杀死或抑制人体生态平衡菌群中的敏感菌株，导致真菌过度生长甚至恶性繁殖，继发真菌感染 ^{[ 14 ]} 。与年长儿相比，年幼儿皮肤黏膜屏障功能较差，真菌易定植，吞噬细胞和T淋巴细胞功能尚未发育成熟，对真菌的清除能力不足，这些因素造成年幼儿发生的念珠菌血流感染机会大于年长儿。本研究多因素分析结果显示，年龄1~24个月是发生念珠菌血流感染的独立危险因素，与其他两个年龄组患儿比较，1~24月龄患儿发生念珠菌血流感染危险性约增加5倍。

本研究134例侵袭性念珠菌病患儿病死率为17.2%，明显低于文献报道的25.5%~60% ^{[ 4 , 6 ]} 。本组病例病死率较低的原因考虑为：本研究的研究对象不包括骨髓移植者；未局限在PICU病区及高危因素明确患儿；37.3%患儿提前暴露于氟康唑治疗。

本研究尚存在一些局限。首先，本研究存在信息量不足及选择性偏倚等所有回顾性研究都存在的固有限制。其次，本研究为多中心研究，有些中心的药敏试验结果资料不全，故无法进行药敏及耐药性分析。最后，鉴于回顾性分析危险因素，考察的指标可能不够全面。

综上所述，侵袭性念珠菌病在儿科ICU及非ICU病区发生率基本相同，因此，临床工作中对各病区合并不同基础疾病及危险因素的患儿均应注意预防和监测侵袭性念珠菌病的发生。儿童侵袭性念珠菌病的感染菌株以非白色念珠菌为主，非白念珠菌感染已经成为一个不容忽视的问题。年龄1~24个月、非白色念珠菌感染是发生念珠菌血流感染的独立危险因素。临床怀疑念珠菌血流感染且存在上述高危因素时，如及时做相关病原学检查困难，可尽早进行经验性抗真菌治疗。

志谢

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