违抗性障碍

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一类儿童行为障碍

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违抗性障碍又称对立违抗性障碍(oppositional defiant disorder，ODD)是一类常在学龄前期出现的，以持久的违抗、敌意、对立、挑衅和破坏行为为基本特征的儿童行为障碍。在DSM-IV中与品行障碍（CD）、注意缺陷及多动障碍（ADHD）共同组成破坏性行为障碍；在DSM-5中对立违抗性障碍和品行障碍则归属到“破坏性、冲动控制和品行障碍”。 ^[1-2]

ODD是儿童青少年期最常见的行为障碍之一，起病于学龄前期，共患病多，如ADHD、CD、焦虑性障碍，多持续存在，给家庭和社会带来沉重的负担。 ^[3]

中文名: 违抗性障碍
外文名: oppositional defiant disorder
简称: ODD

学科: 心理学
起病时间: 学龄前期 ^[2]
治疗: 心理治疗、药物治疗 ^[4]

定义

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违抗性障碍又称对立违抗性障碍(oppositional defiant disorder，ODD)是一类常在学龄前期出现的，以持久的违抗、敌意、对立、挑衅和破坏行为为基本特征的儿童行为障碍。在DSM-IV中与品行障碍（CD）、注意缺陷 /多动障碍（ADHD）共同组成破坏性行为障碍。在DSM-5中对立违抗性障碍和品行障碍则归属到“破坏性、冲动控制和品行障碍”。 ^[1-2]

ODD是儿童青少年期最常见的行为障碍之一，常起病于学龄前期，共患病多，如注意缺陷及多动障碍（ADHD）、品行障碍（CD）、焦虑性障碍，多持续存在，给家庭和社会带来沉重的负担。研究表明ODD不仅是CD和反社会行为的前体，而且能预测心境障碍、焦虑，解释先前观察到的CD和这些疾病的联系。ODD的发病原因比较复杂，影响其症状表现的原因也很多。目前研究倾向认为是由生物学因素和心理社会因素共同作用引起的。 ^[3] ^[5]

流行病学

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受不同国家、区域、社会风俗、人口、社会经济背景及诊断标准等因素影响，ODD患病率的报道不尽一致。DSM- IV经流调及现场测试报道ODD的患病率为6%(2%～16%)；国际上几项使用诊断访谈所进行的流行病学调查，青少年患病率为14～16岁男15.4%，女15.6%；Tamsinz等在英国使用定式访谈和DSM-IV标准,，发现13～15岁ODD患病率为1.4%。我国孙凌等报道13～15岁中学生ODD检出率为6%；有人在长沙市用K-SADS-PL半定式访谈和DSM- IV标准的流行学调查为13岁5.9%，14岁4.7%，15岁3.8%。 ^[4]

ODD的性别分布：一般认为青春期前男高于女，青春期男女比例相似或女略低于男，国外有人发现青春期前女孩患病率为3%，青春期上升到8.0%，而这两个年龄段男孩的患病率均为7.0%，表明青春期后女孩的患病率有上升趋势。孙凌等发现14岁以前检出率:男为13.1%，女为6.0%；14岁之后检出率：男为5.5%，女为4.0%。 ^[4]

ODD的年龄趋势：DSM- IV提出ODD患病率随年龄增长而增加，14～16岁为高峰年龄；Tamsinz等报道8～10岁为高峰年龄，随后下降；孙凌等报道高发年龄为9～12岁；有人发现ODD患病率呈一抛物线图形，10岁以前稳定增长，11岁达高峰，12岁后稳定下降。10～12岁是从童年晚期向青春期过渡的阶段，儿童自身的生理变化和要求独立的心理变化，容易导致与环境的冲突而出现ODD。 ^[4]

病因学

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社会学因素

大量研究发现家庭因素是ODD发生的最重要影响因素。不良的家庭环境，如家庭矛盾冲突多、情感交流差、单亲家庭、破裂家庭等;父母物质滥用或违法；父母患精神疾病、存在某些人格缺陷，如神经质、低的适应性和责任心、焦虑抑郁等，以及教育程度低等，是重要的影响因素。 ^[4]

养育方式：ODD的父母常以拒绝-强制的养育方式来规范儿童的行为，他们对孩子严厉干涉、拒绝、否定，甚至粗暴打骂、体罚。父母打骂孩子每周2次以上，是注意缺陷多动障碍 (ADHD) 合并ODD的危险因素之一。挫折-攻击理论认为，当目的行为受阻或被迫中断时产生挫折感，从而产生对立违抗行为。另一方面，父母对子女过度保护、放纵的教养方式，也会使儿童的自我中心不断膨胀，对挫折的耐受力差。 ^[4]

学校因素：校纪校规的约束，老师对学生的不良行为进行提醒、责备、训诫、惩罚，使儿童产生挫折感，面对困难和挫折，儿童采取了对抗、消极抵抗甚至攻击的应付方式，这种应付方式在ODD/CD的发生发展过程中起促进作用。 ^[4]

心理因素

ODD的形成，常有着各种心理背景。大约54%ADHD在青少年期出现ODD，共患ADHD是ODD预后不良的指征。一项调查发现27%的ADHD+ODD儿童在16岁时出现CD或反社会人格障碍 (APD)；26岁时有18%的ADHD+ODD发生APD。ODD是品行障碍的前驱症，品行障碍又是成人反社会人格的前驱症，其间形成了一个谱系。 ^[4]

情绪障碍：ODD共患焦虑、抑郁障碍也很多见，有人在一个社区样本发现ODD共患焦虑障碍为14%，抑郁障碍为9%；韦臻在长沙市的调查，排除ADHD及其他精神障碍后，发现单纯ODD中学生普遍存在抑郁和不同类型的焦虑障碍，如广泛性焦虑、学校恐怖症等，尤以女性为著。ODD行为实际上是继发于抑郁情绪的表达方式。 ^[4]

生物学因素

单纯研究ODD生物学因素的不多，主要集中在下丘脑-垂体-肾上腺系统，研究发现ODD男孩在外部压力下的唾液皮质醇和血管活动的变化与正常儿童不同；ODD肾上腺雄性激素的水平较高；在遇到精神刺激时，心率、皮肤电传导降低，提示机体对刺激的反应能力减弱；肾上腺α2A基因(ADRA2A)的等位基因2与ADHD、ODD、CD有关；也有研究发现中枢5-HT功能减低与攻击性行为有关；近年来对ODD患者的执行功能研究颇多，发现ODD患者意志力薄弱、行为缺乏目的性和计划性，可能与额叶执行功能缺陷有关。 ^[4]

临床表现

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1.
对抗权威和规则的行为 ^[4] 很难服从管理，常对抗或拒绝服从学校、家庭的要求或规定;当受到批评时，总是强调客观，与成人争辩；当与人发生纠纷时，不能通过谈判、让步而和成人或同伴达成妥协；时常为了逃避批评和惩罚而把因自己的错误造成的不良后果或自己所做的坏事归咎于别人，甚至责备他人。 ^[4] 由于他们的行为不断受到父母、老师、同伴的批评、阻止，会激发他们的敌对情绪，对成人不尊重，对同伴充满敌意，通过故意的打扰、语言攻击来烦扰他人。 ^[4] ODD的对抗、挑衅行为有一个循序渐进的发展过程，开始他们试探着通过不理睬指令或发脾气、争论，迫使父母改变家庭对他的“限制”，由于父母的退让，使其行为得到强化而愈演愈烈。 ^[4]
2.
消极、敌意、愤怒的情绪 ^[4] 情绪不稳定，内心里时常感到无助，自尊心受挫，对挫折耐受力差，常因一点小事而发脾气，他们有时曲解别人的意思，一句善意的话也容易惹得他恼怒。发脾气时怨恨他人，把一切不顺利都归咎于他人，怀恨在心，心存报复。因而常与父母、老师、同伴产生冲突，甚至出现攻击行为，这种攻击是由于愤怒或挫折激发的冲动性攻击，过后又会内疚和悔恨；开始冲突常发生在与母亲和照顾者之间，青春期由于父亲也加入对他的管教而和父亲也产生冲突，由于身体发育和冲动性增加，冲突更为激烈，更难于管理。 ^[4]
3.
社会功能受损 ^[4] 对学习无兴趣，学习成绩差。父母和老师试图通过增强孩子的努力程度来弥补，却常以失败告终。孩子的学业失败与管教者的批评和严格要求常形成恶性循环。由于孩子常烦扰、怨恨、敌视他人，他们与同伴相处困难，孤傲、不合群，不愿或较少参加集体活动，与父母、教师等缺乏交流，亲子关系、师生关系受损。 ^[4]

诊断

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美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）的诊断标准： ^[6]

A.一种愤怒/易激惹的心境，争辩/对抗的行为，或报复的模式，持续至少6个月，以下列任意类别中至少4项症状为证据，并表现在与至少1个非同胞个体的互动中。 ^[6]

愤怒的/易激惹的心境 ^[6]

1.经常发脾气。 ^[6]

2.经常是敏感的或易被惹恼的。 ^[6]

3.经常是愤怒和怨恨的。 ^[6]

争辩的/对抗的行为 ^[6]

4.经常与权威人士辩论，或儿童和青少年与成年人争辩。 ^[6]

5.经常主动地对抗或拒绝遵守权威人士或规则的要求。 ^[6]

6.经常故意惹恼他人。 ^[6]

7.自己有错误或不当行为却经常指责他人。 ^[6]

报复 ^[6]

8.在过去6个月内至少有2次是怀恨的或报复性的。 ^[6]

注：这些行为的持续性和频率应被用来区分那些在正常范围内的行为与有问题的行为。对于年龄小于5岁的儿童，此行为应出现在至少6个月内的大多数日子里，除非另有说明（诊断标准A8）。对于5岁或年龄更大的个体，此行为应每周至少出现1次，且持续至少6个月，除非另有说明（诊断标准A8）。这些频率的诊断标准提供了定义症状的最低频率的指南,其他因素也应被考虑，如此行为的频率和强度是否超出了个体的发育水平、性别和文化的正常范围。 ^[6]

B.该行为障碍与个体或他人在他或她目前的社会背景下（例如，家人、同伴、同事）的痛苦有关，或对社交、教育、职业或其他重要功能方面产生了负性影响。 ^[6]
C.此行为不仅仅出现在精神病性、物质使用、抑郁或双相障碍的病程中，并且，也不符合破坏性心境失调障碍的诊断标准。 ^[6]

标注目前的严重程度： ^[6]

轻度：症状仅限于一种场合（例如，在家里、在学校、在工作中、与同伴在一起）。 ^[6]

中度：症状出现在至少2种场合。 ^[6]

重度：症状出现在3个或更多场合。 ^[6]

标注 ^[6]

有对立违抗障碍的个体，通常只在家里、只与家庭成员之间才表现出症状。然而，症状的广泛性是该障碍严重程度的指征。 ^[6]

治疗

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心理治疗

学龄期ODD以父母干预训练为主，父母首先接受正规的培训，学习积极关注、奖罚等行为矫正策略，在家里对儿童进行训练，改变孩子不良行为。 ^[4]

对于青少年可以采用个别心理治疗，学习有效的处理愤怒情绪的策略；运用家庭治疗改善家庭成员间的沟通模式；运用 认知行为治疗通过协商提高问题解决能力；进行社交技能训练增加社交技巧，改善对挫折的耐受力等等。在家庭干预方案中，发展最成熟应用最广泛的为父母行为训练 (Behavioral Parent Training，BPT) ，其他家庭相关的干预方案还有结构式家庭治疗，多方法心理教育干预等。 ^[4-5]

药物治疗

药物治疗主要是对症治疗。 ^[4]

(1) 哌甲酯：适用于共患ADHD者。哌甲酯和行为矫正联合治疗对合并ADHD的ODD有肯定且独特的疗效。以往青少年使用兴奋剂属于禁忌，其原因是服用兴奋剂会导致成瘾或抑制青少年的生长发育，这些观念通过大量研究已经得以澄清。 ^[4]

(2) 托莫西汀：是一种新的特异的 去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对于合并ADHD的ODD有肯定疗效。 ^[4]

(3) 丁螺环酮：是常用的抗焦虑剂，有研究发现该药已成为ODD/ADHD药物治疗中一个非常有价值的成分。可明显减轻此类患儿的易激惹、攻击和情感爆发等症状，增强自控能力，几乎没有或仅有轻微的副反应。 ^[4]

(4) 抗抑郁剂：适用于伴有焦虑、抑郁的ODD青少年，常用药物有选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、舍曲林、氟伏沙明及三环类抗抑郁剂等。 ^[4]

(5) 非典型抗精神病药：关于非典型抗精神病药利培酮治疗破坏行为障碍(BDD)的报道较多。在一个著名儿童精神病专家参加的国际研讨会上，就ADHD合并BDD的治疗达成了共识：单纯ADHD以哌甲酯治疗为主，明显的攻击、破坏和违反规则行为以及品行障碍可以合并利培酮治疗。奥氮平、喹硫平也可以改善青少年严重行为紊乱和冲动攻击行为。 ^[4]

(6) 心境稳定剂：包括碳酸锂和抗癫痫药物如丙戊酸钠、卡马西平等，这类药物也可以用于严重冲动攻击性行为。 ^[4]

对ODD的最佳治疗方法是药物疗法和社会心理干预相结合的联合治疗，前者主要针对生物学症状，后者则集中在改善青少年及其家庭的态度和生活模式方面。 ^[4]

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