3. 讨论

本研究提示，ASD和单纯GDD患儿5大能区DQ从高到低均为大运动、社会适应、精细运动、社会行为、语言能区。Ray-Subramanian等 ^{[ 15 ]} 对ASD幼儿进行文兰适应性行为量表评估，各能区的发育趋势与本研究相似，在早期ASD和单纯GDD患儿都有明显发育障碍和发育不平衡的现象。美国疾控中心调研表明，ASD共患智力障碍的发生率为31% ^{[ 1 ]} ，但此调研是针对学龄期ASD患儿，本研究81.9%的ASD和48.2%的单纯GDD患儿总DQ低于70，这可能与不伴智力损害或损害程度较轻的ASD患儿在幼儿时期更难以被识别有关。两组患儿DQ最低的能区均为语言能区，ASD患儿的语言能力受损较单纯GDD更重，这与刘冬梅等 ^{[ 16 ]} 研究相一致。绝大部分ASD儿童都有语言障碍，包括语言表达和理解、交流技巧等各方面 ^{[ 17 ]} ，本研究97.7%的ASD儿童和93.0%的单纯GDD儿童语言能区DQ低于70，这也从侧面反映，语言发育障碍是促使家长带患儿就诊的重要原因 ^{[ 18 ]} ，早期语言能力受损不明显的ASD患儿更加难以被识别。两组儿童大运动DQ均在80分以上，说明大运动能力受损相对较轻，这与周翔等 ^{[ 19 ]} 研究相一致。两组儿童在社会行为能区的发育障碍率差异无统计学意义，社会行为能区主要评估被试与人交流、眼神、发声、笑等社交性游戏和生活自理能力，蒲元林等 ^{[ 20 ]} 、柯海娟等 ^{[ 21 ]} 研究也表明单纯GDD儿童的个人-社交能力明显低于正常。Miller等 ^{[ 22 ]} 发现，ASD和单纯GDD幼儿在基础的社交行为表现（眼神对视、叫名反应等）方面相差较大，但如创造性、想象性游戏等高级社交行为能力，与发育水平密切相关，对于小年龄或发育水平很低的ASD和单纯GDD的鉴别作用很有限。

儿心量表 2016版新增的警示行为能区内容主要涵盖ASD典型的早期表现，如是否会玩想象性游戏、有无分享或炫耀行为、是否单调地玩玩具、是否合群等。此部分的评估主要通过询问或互动观察的方式完成。此部分借鉴孤独症行为评定量表（Autism Behavior Checklist, ABC）的评分方式，明显影响社会交往功能具有ASD警示特征的项目赋值较高。

本研究发现，85.4%的ASD患儿在儿心量表 2016版测评中其ASD风险至少被评为（+），比例远高于单纯GDD组（35%），而仅有1.3%的单纯GDD儿童的ASD风险被评为（+++），远低于ASD组（22.3%）。当分别以7分、12分、31分为界值时，在早期GDD儿童中，儿心量表 2016版警示行为能区对于ASD的预测分别可以达到63%、72%和92%。本研究的ROC曲线结果说明，对于ASD和单纯GDD幼儿，最佳警示行为分数界值为10~11分，曲线下面积达到0.865，此时的灵敏度和特异度均在0.75以上。Miller等 ^{[ 22 ]} 将孤独症诊断观察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS）应用于不同智龄ASD群体以及单纯GDD患儿，发现3个群体的ADOS的评分由高到低依次为低智龄ASD、高智龄ASD、单纯GDD，说明对于ASD风险的评估结果可能与其发育水平相关。本研究也发现，ASD患儿的总体DQ及语言DQ与警示行为分数呈中度相关。本研究的ASD患儿全量表DQ和语言DQ > 70的样本量较小，将来的研究可纳入更多语言能力受损相对较小的ASD患儿进行分析。

综上所述，儿心量表 2016版新增加的警示行为能区对早期临床症状相似、容易被相互误诊的ASD和单纯GDD仍然有一定鉴别提示意义。在儿童保健工作中，以发育迟缓为由就医的患儿，如果在儿心量表 2016版的测评结果中，其警示行为分数异常，需警惕其患ASD的可能，尤其是警示行为分数超过30分时，患儿极有可能是ASD而非单纯的GDD患儿，应该尽快为其安排进一步更为专业细致的ASD诊断性评估。对于早期语言能力受损较轻的ASD和单纯GDD，儿心量表 2016版的鉴别作用如何，有待进一步研究。

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深圳市科技创新项目（JCYJ20170412110026229）；深圳市科技创新项目（JCYJ20180305164359668）

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