8例患儿行彩色多普勒超声检查,均可见弥漫性肝肿大,肝脏实质回声增粗、增强,分布不均;7例脾肿大;2例胆囊壁水肿增厚,3例腹水; 3例肝静脉变细,1例显示不清,1例彩色多普勒血流显像中肝静脉血流不显示。 4例行CT检查,均表现有肝脾大,2例肝内静脉未见显影,2例显示不清,1例门静脉分支走形僵硬、管腔扩张,胸水、腹水各2例,肝尾叶钙化、盆腔积液各1例。

2例行肝活检病理检查,1例示显微镜下见肝小叶结构存在、完整,细胞轻度肿胀、颗粒变性,无坏死区,肝窦内明显异型细胞浸润;另1例病理检查示肝组织局部肝窦扩张、肝细胞索萎缩,其余肝细胞水肿。8例原发病为白血病的患儿行骨髓细胞学检查,均提示完全缓解,未见复发。

12例患儿均予内科治疗,主要是护肝利胆降酶(如还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、葡醛内酯等)、抗凝及改善微循环(低分子肝素、前列地尔)、利尿、维持水电解质酸碱平衡、补充白蛋白等对症治疗。所有病例治疗后均好转。

SOS是一种因肝窦内皮细胞损伤导致肝窦纤维闭塞为特征的疾病,本质上属于肝血管病。目前认为该病的主要病因有:(1)服用含有吡咯烷生物碱的植物或中草药,如Gao等 ^{[ 4 ]} 报道服用中草药如"土三七"引起SOS,亦有报告含砷的中药制剂可能引起SOS ^{[ 5 ]} 。(2)肿瘤化学药物以及免疫抑制剂的应用。在白血病患儿中,国内有学者报道与6-TG的使用有关 ^{[ 6 ]} ;而出现在造血干细胞移植过程中的SOS,有研究指出异基因移植及接受 BU/CY预处理方案是SOS的危险因素 ^{[ 7 , 8 ]} 。本研究中白血病患者8例,均有使用6-TG史;4例干细胞移植患者,预处理采用BU/CY方案,与文献报道相符 ^{[ 6 , 7 , 8 ]} 。

SOS临床分型有急性、亚急性、慢性3种。急性型临床表现主要有肝肿大、上腹疼痛、黄疸及腹水、肝功能异常;亚急性或慢性则表现为不明原因的肝脾肿大、肝功能正常或轻微异常 ^{[ 9 ]} 。本研究收集的12例SOS患儿,8例急性起病(白血病、干细胞移植各4例),其临床表现较典型,可及时发现并处理;4例为亚急性或慢性表现(白血病患者),起病过程隐匿,在门诊复诊过程中检查发现有肝大、肝功能异常,需结合影像学等检查诊断。

影像学检查对于肝血管性疾病具有辅助诊断和鉴别诊断价值。影像学检查如超声、CT对诊断 SOS有重要作用,并可在治疗过程中反复监测各征象的变化转归,指导临床治疗。SOS血管超声特征为肝窦前的血管显示良好,肝窦后的血管(肝静脉)变细、肝静脉周围带状肝回声减低、血流减慢(不严重时),或显示不清、血流消失(严重时) ^{[ 10 ]} 。 CT特征性表现为肝脏密度不均匀性下降,斑片状 /地图状强化,门静脉周围有"晕轮"征等 ^{[ 11 ]} ;本研究中8例患儿血管超声检查、4例CT检查均符合上述特征性表现。部分病例随访中定期复查肝脏超声,提示原有病变渐消失,恢复正常形态,提示预后较好。相比CT扫描而言,超声检查能较敏感地显示肝静脉大小及肝内血流动力学情况,无放射性且较为经济,对于已诊断的SOS的患者,可考虑采用超声检查随访。

肝脏病理组织学检查是诊断SOS的金标准 ^{[ 2 ]} ,急性期有肝窦阻塞和小静脉闭塞的典型表现,亚急性或慢性期可见中央静脉和小叶下静脉呈纤维素样静脉内膜炎,合并小叶中央纤维化。但白血病和移植患儿并发SOS时常存在凝血功能障碍,有出血风险,且病变初期病灶在肝内分布不均,活检结果存在变异性。对于中、重度SOS,当临床表现及影像学依据不充分时,方建议肝活检 ^{[ 12 ]} ,故现仍以临床诊断为主。

由于SOS临床上少见,易误诊其他可致门脉高压的疾病如布加综合征、肝硬化 ^{[ 13 ]} 以及 aGVHD、白血病复发。布加综合征常见于高凝状态、腹部恶性肿瘤或腹部创伤等,多伴有下腔静脉阻塞体征(如下肢浮肿、溃疡,侧腹壁及背部纵行静脉曲张等),病理上布加综合征常伴有肝静脉血栓形成或腔静脉内膜样改变,主要累及较大的肝静脉,影像学检查可见肝静脉、下腔静脉或右房内有阻塞,与SOS的肝静脉变细、显示不清等改变不同。肝硬化患者有慢性肝病史或肝损害史,无下腔静脉阻塞表现,肝脏体积缩小,病理活检可见肝内假小叶形成,临床上需详细询问病史、完善嗜肝病毒、影像学等检查以鉴别。干细胞移植患者,需与aGVHD鉴别 ^{[ 14 ]} 。aGVHD亦有肝功能异常,但常常伴随皮疹或消化道症状(如腹泻),肝功能以胆红素、碱性磷酸酶升高较显著,转氨酶轻度升高,肝活检可见内皮炎、汇管区淋巴细胞浸润、胆管周围炎、胆管破坏。此外,对于不明原因的肝肿大的白血病患者,尤其亚急性或慢性起病的SOS患儿,易误为白血病复发,从而导致部分SOS患者漏诊。

根据病情轻重,SOS可分为3种类型 ^{[ 2 ]} :轻型符合SOS标准,病情较轻,无需治疗,为自限过程;中型有明确的肝功能损害,需要对体液潴留、肝肿大进行治疗,可完全恢复;重型多导致死亡或恢复期长于100 d。SOS的治疗无特异性,主要是对症支持治疗 ^{[ 15 ]} 。早期应用抗凝药物治疗是影响预后的重要因素之一。常用的抗凝药有:低分子肝素、前列地尔、抗凝血酶Ⅲ等。本研究急性期患者中,一旦诊断,及时应用抗凝药物,辅以护肝、利尿、成分输血、补充白蛋白、维持水电解质平衡等处理,均取得良好的治疗效果。本组病例预后与文献中提及的SOS病死率高 ^{[ 16 ]} 不同,原因考虑为:近年来关于化疗引起的SOS报道增多,对该病认识加强,能在疾病早期及时诊断,减少SOS发展为重型的机会;此外,所收集病例临床符合SOS的诊断标准,肝损害多为轻中度,病情以轻中型为主,故经对症治疗后预后均较好。国外文献报道去纤苷为目前预防和治疗SOS效果确切的药物 ^{[ 17 ]} ,在我国应用较少,有待更多的临床研究。

总之,SOS作为一种临床上少见的肝血管疾病,容易漏诊、误诊,对于使用6-TG的白血病患者及采用BU/CY方案预处理的干细胞移植患者,应密切观察其临床表现、血常规、肝功能及凝血功能等理化指标,对于有肝肿大、体重突然增加、肝功能异常等表现的患者,需警惕SOS的发生,可结合腹部超声、CT等影像学检查,并排除相关疾病,争取早期诊断、治疗。可采用超声检查随访,轻中型SOS预后较好。对于急性期患者,治疗应积极、及时,对于亚急性和慢性SOS,不要误为血液病复发。