医疗 | 医保到底是怎么报销的？

单位缴纳的五险一金中，我们接触最多的就是医疗保险了。但！素！医保到底是怎么报销的呢？问十个人有九个人说不清楚，剩下那一个能说清的就是我，嘚瑟~

今天就来聊聊职工医保到底怎么报销，实实在在把咱们的福利权益搞明白了~

在讲之前，先要明确几个枯燥的概念。

医保报销

医保报销就等于医保统筹基金支付 ，你用你自己医保卡里的那个钱叫自付，不叫报销哈。

如果你在医院看病时出示了医保卡，那么在结算费用时， 系统会 自动计算 有多少是可以报销的，然后这部分钱医保会直接结算给医院。所以，准确来说，不能叫医保报销，应该叫 医保直付。

直付都有，赶上高端医疗了，感觉好高大上！

如果你忘了带医保卡，那么先要全部自己掏钱，然后再拿着发票去当地的相关医保机构进行报销，这才是名副其实的报销。

所以大家平时把医保卡带在身上，省得到时候还要去报销一趟。

医保目录

我们都知道有一个国家医保目录。目录分三册，分别对应药品、诊疗项目和服务设施。每一册里的项目都划分为甲、乙两大类。 甲类项目可以100%全部计入报销范围，乙类按一定比例计入。

甲类目录全国统一，对于乙类目录各省市可以做不超过15%幅度的调整。

那么这个医保目录之外的，都叫做 自费部分 ，不计入报医保销范围。

医院三大部门

1.普通门急诊，看完拍拍屁股走人。

2.特殊门诊（大病门诊），包括门诊慢性病，比如帕金森、癫痫，还有特定门诊项目，比如透析、恶性肿瘤放化疗，最后还有精神病。这类病属于需要定期观察、持续治疗的大病，但是又不需要长期住院，平时病情稳定的情况下就可以在家休养。

3.住院，需要一段时间集中治疗的，包括住院期间的各种床位、诊疗、手术、护理费用等等。

每一个部门都有自己的起付线、最高报销限额和报销比例 ，并且随着医院等级的上升，报销比例会越来越低。国家为了鼓励患者先去基层医院看病，减轻三甲医院的负担，也是想尽一切办法哈。

以下是南京市各个部门的报销参数。

普通门诊起付线1200元，最高支付限额2000元，只有中间的800元能报销，而且最多报70%，也就是普通门诊中医保最多分担的560块。唉，门诊还是不要指望医保啦。

如果是做透析的话，每年花费6.3万，能报销92%，还是不错的呦~

住院分在什么等级的医院，级别越高、起付线越高、报销比例也越小。但是住院的最高支付限额高达18万，如果不是很严重的病，应该还是够用滴。

医保结算流程

那么医保到底是怎么结算的呢？ 还是以南京为例。

当你走进一家医院，拿着医保卡去交费时，电脑系统走了这样一个过程。

你的医保卡一刷，医院系统就自动连接了医保系统，里面有你本年度看过多少次病、花了多少钱等等所有的信息，好羞涩~~

在输入了你本次消费的药品和医疗项目后， 系统会识别出哪些属于医保目录，哪些不属于 。 不属于的直接划入到“自费”这一栏中去，需要现金支付。

属于医保目录的， 系统会识别出哪些属于甲类，哪些属于乙类 。 甲类目录100%全部计入报销范围，乙类目录的按一定的比例计入 ，剩下的比例部分划到“自付”这一栏中去。（注意区分“自费”和“自付”）

把刚才甲类的100%和一定比例的乙类费用加起来， 系统会看看你有没有超过本地医保规定的起付线 ，比如南京的普通门急诊，起付线是1200元， 如果在1200元以下，那就划入到“自付”这一栏 。如果超过了1200元，但是又在最高限额2000元以下，那么中间这800元，就属于报销范围。 2000元以上的部分，也自动划入“自付”一栏 。

*这个起付线和最高限额都指一个在自然年度内的累计金额，假如你上次看病已经花了1100元，那么这次只要花100元以上，就可以计入报销范围了。

这个进入报销范围的金额，还要再砍掉一部分。 比如你是在社区医院看的病，那么这部分的70%才是医保真正给你报销的部分， 剩下的30%还是会自动划入“自付”一栏 。

最后， 把所有划入“自付”一栏的费用加起来，再进行“二次报销”的计算 。

复杂到哭

如果自付部分在2万元以下，那么自掏腰包。对于超过了2万元的部分， 实行“分段计算，累加支付” ，不设最高支付限额！不设最高支付限额！不设最高支付限额！重要的事说三次！

2万-4万元之间，报销60%
4万-6万元之间，报销65%
6万-8万元之间，报销70%
8万-10万元之间，报销75%
10万元以上部分，报销80%

最后所有不能报销的自付部分，就从你的医保卡余额里扣的钱，如果卡里的余额不够，就现金支付其余部分。

所以这样看来，在发生大额风险的时候，医保还是相当给力呀！

举例

一位患者，在南京一家三甲医院治疗，住院期间，一共花费50万。

Step One. 50万里有10万的自费药，不属于医保目录，那这10万肯定是要自己掏现金了。

Step Two. 剩下的40万里，有5万属于乙类项目的自付部分，好的，这 5万 我们先放在一边。

Step Three. 剩下的35万，超过了南京住院报销最高限限额18万，所以超出的 17万 划入自付部分，也放在一边。

Step four. 用可以报销的18万减去1000元的起付线，然后乘以自付比例10%，也就是 17900元 ，划入自付部分放在一边。 剩下的161100元，就是医保可以报销的部分。

Step five. 把所有自付部分加起来 （5万+17万+17900元） =237900元，进行二次报销。根据刚才“分段计算，累加支付”的规则，这23万多块能报销164320元，剩下的73580元从医保卡余额里扣除，不够的部分交现金。

Finally. 这位患者花费的50万里，有（10万自费药+73580元自付部分），也就是17万多，是自掏腰包，医保直付近33万，报销比例高达65%，算是非常棒了。

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其实可以看出来，自付部分真的没有那么难承受，因为二次报销的比例非常高，普通家庭咬咬牙不是拿不出来。

可怕的地方就是自费药 ，医保目录以外的东东。像《我不是药神》里高达4万块一瓶的格列宁，就是因为迟迟没有进入医保目录，导致多少家庭为此背上了沉重的负担。

所以，几百块钱买一个百万医疗，还是非常划算的，可以有效地转移大额风险。 那百万医疗是怎么结算的呢？刚刚这个自掏腰包的17万多，减去百万医疗们通常都有的1万免赔额，剩下的16万多全部理赔 （当然在符合理赔条件的情况下）。

所以，很多人觉得百万医疗不可思议，几百块能买到一个可以报销几百万的保险，杠杆太高了吧！真实的情况是，只有极少数情况才能理赔到一百万以上，大部分人都不可能花掉那么多。所以买百万医疗，300万额度和100万额度区别不大，从保费上也能感觉出来。

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