关于深化我区医疗保障制度改革

的调研报告

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下称《意见》）和自治区党委、政府主要领导批示精神，高质量起草我区医疗保障制度改革实施意见，我局于 4-6月 赴 全区 各市县区调研， 邀请自治区 27家相关单位、部分医保定点医药机构代表座谈交流， 广泛听取社会各界意见建议 。现形成 如下 调研报告。

一、我区医疗保障制度发展现状

我区医疗保障制度从 1999年 建制至今， 经过 2 2 年的改革与发展，基本建成了以城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度和城乡医疗救助 “三大基本保障制度”为主体，卫生应急救助、慈善救助、工会互助、 红十字会救助 共同参与， 各类商业健康保险为补充 的医疗保障制度框架体系。 2015年、2 016 年、 2020年 先后 在 全国率先 实现了城乡居民医保、城镇职工医保、 生育保险 待遇 、政策、经办管理的 省级统筹。 2019年底 全 区 基本医疗保险参保人数 达到 633.74 万人，参保率稳定在 95%以上 ， 基本实现全民医保 。医疗保障部门管理的基金总规模超过百亿元，基金收支总体平衡，运行平稳可控。城镇职工、城乡居民医保住院费用政策报销比例分别达到 81.3%、70.2%、因病致贫返贫建档立卡贫困人口90%左右；参保 人员门诊 费用 政策保障水平达到 60 %以上 。基本 医保、大病保险、医疗救助、医疗保障扶贫均实现了 “ 一站式 ” 结算 。 便民高效 的基本医疗 保障 服务体系 基本 建立， 有效 提升了参保居民的 获得感、幸福感和 安全感 。

回顾 22年来我区医疗保障工作走过的历程，医疗保障工作已经从轰轰烈烈、暴风骤雨似的建章立制、基础建设、规模扩展等为主要发展方式，转向和风细雨、精耕细作的改进医疗保障制度设计、优化医疗保障体系、创新医疗保障运行机制以及不断提升医疗保障服务能力的高质量发展阶段。当前，中国特色社会主义已经进入了新时代，社会主要矛盾也发生了新变化。从医疗保障这项重要民生工作的历史定位来讲，这是一个承前启后的关键时期，也是各种矛盾和问题交织比较凸显的时期，更是紧跟时代步伐，适应经济社会发展，全面建成中国特色医疗保障体系高质量发展的关键时期。当前，就城乡医疗保障制度整合、统筹层次的提升、规模扩展、保障水平来说，我区已经基本完成了任务并走在了全国前面。但是，从发展轨迹看，我区现行的制度设计和运行环节方面仍存在一些弊端，导致制度应有的功能和优势还没有充分发挥出来，运行的质量和综合保障绩效还不尽如人意。

二、我区医疗保障制度存在的问题和短板

（一）待遇保障 机制 方面 。 一是 保障不平衡不充分。 2019年职工医保、居民医保人均筹资分别为5810元、803元，相差7倍；而住院政策范围内报销比例分别为81%、70%，仅相差11%；因病致贫的农村贫困人口个人缴费 仅 30元 ， 住院实际报销比例达到 90%，权利义务相对等的原则需要进一步体现。门诊大病的保障范围还有待扩大，罕见病的保障需要进一步加强。 二是 自 国家城乡居民医保制度建立以来，既强调自愿参保原则， 又将 参保率 95 %以上 作为各级 政府 考核 指标， 今后 需要强化 依法参保、应保尽保的理念。 三是 职工医保制度存在结构 性 失衡。个人账户划拨比例占 基金 总筹资的 30 %以上，严重挤占 统筹 基金，导致职工门诊保障水平不高 。目前全区 职工医保个人账户结存 12.52亿元，石嘴山市统筹基金、个人账户累计结存分别为0.91亿元、3.27亿元 。 四是 门诊保障 存在 政策碎片化、资金多头支付问题。门诊大病政策分散在从 2015年至今 的多个政策文件中， 门诊大病确定、 审核、动态调整、差异支付等机制需要进一步完善。城乡居民医保门诊统筹资金被一般诊疗费、家庭医生签约服务费、普惠性健康体检等多项费用挤占，保障效能低。 五 是 医疗救助待遇的 统一性 和公平性不足。医疗救助实行市、县 （区） 级 统筹 ， 各地 医疗救助范围和 待遇 标准 参差不齐， 尚未 成熟和定型 。 六 是 需 要尽快研究建立医疗保障扶贫长效机制 ，同时 需要 建立 疫情防控 “ 两个确保 ” 的 长效机制。 七是 多层次的医疗保障制度体系尚未真正建立，缺乏真正意义上的由政府引导、商业保险独立运作并与基本医疗保障紧密衔接、覆盖全民的多层次的医疗保险制度体系。

（二）筹资运行机制方面 。 一是 居民医保基金存在运行风险。 我区居民医保基金的筹资标准每年按照 国家部委 发布的文件标准进行调整，虽然 2019年财政补助与个人缴费比为1.88：1，符合国家要求2:1以下的要求，但居民医保2017、2018、2019年连续三年分别收不抵支1.73亿元、1.82亿元、1.96亿元，存在运行风险。 二 是 基金运行与政策设计的统筹层次不相匹配。我区居民医保、职工医保、生育保险 在 待遇政策、经办管理已分别于 2015年、2017年、2020年实现自治区级统筹，但在基金管理方面，除银川市、固原市实现了统收统支，其他三个市仍在市、县分管， 没有做实 市地级统收统支 。 自治区 目前实行 调剂金管理 模式 ，调剂空间不足 ，基金的 供给效应和大数法则作用不足。 三 是 基金预决算 管 理精细化程度不高。基金预决算管理方面缺乏统一的财务制度、编制标准和操作指南，基金预决算按收付实现制编报，而业务报表采用权责发生制编报，基金报表的收支结余与实际业务发生情况 存在差异 ，不利于进行基金风险分析研判， 导 致 基 金预决算管理精细化程度不高。

（三）医保支付机制方面 。 一是 医保 三项目录 管理机制需要 进一步健全。 2019版 药品目录开始， 要逐步实现 全国 医保 药品目录统一， 原授权各省 调整 的 15 %的药品 品种要在 3年 内退出，这一过程中的各种矛盾需要逐步消化解决。 药品 、耗材、诊疗项目 的 动态准入和退出机制需要 进一步 规范和明确。 二是 医保 转诊转院制度执行中矛盾 突出 。医保 的 转诊转院制度 规定到 三级 以上 医院 住院需要 从二级及以下医院转院 ，通过经济 杠杆强力引导患者 到 基层就医， 不按规定转院 的报销时比例减半 。但由于 我区 医疗资源 配置不均衡，各级医疗机构的功能定位不明确，基层医疗机构服务能力不足 等 问题， 部分患者选择 大医院住院，到下级医院开转院单，转诊转院流于形式，医患矛盾很大 。需要通过 大数据加强医院管理，提升分级诊疗能力 ， 落实分级诊疗制度 。 三是 医保支付改革的精细化 水平亟待提高 。 我区目前 实行总额预算 预付 下的多元复合医保支付方式，按病种分值付费中 的赋分不够 精准， 对 年龄、性别、并发症 、病种 复杂程度 、 治疗因素 影响因素 的考虑不够全面；按病种付费中 医保 基金支出较多，基金的使用效率不高；对医疗机构内控的激励作用不强。 支付 方式改革的精细化水平需要进一步 提高。

（四） 基金监管机制方面 。 一是 基金 监管 立法工作 需要进一步加强。 基金 监管是打击医保基金欺诈骗保的强有力手段，需要以法律 法规 为准绳。我区医保基金监管的依据 有 2010年新修订的《社会保险法》和2013年自治区政府发布的《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》 （ 55号 政府令 ），前者的 规定 原则而 笼统， 主 要针对职工医保 ； 后者仅限于 在 打击欺诈骗保方面的 处 罚 规 定 ， 缺乏具体的执法、违法 、 惩处依据。 二是 基金 监管 的 规范化程度不高。 医疗 保障行政处罚和协议管理 的 边界尚不清晰， 医保监管一般为事后监管 ， 缺乏有效的事前、事中监管手段， 举报奖励制度尚 未发挥作用， 诚信 体系建设 较为薄弱 ， 全社会普遍 关注、 广泛参与的氛围尚未形成。 三是 行政执法能力不足。 医疗保障法制化进程相对较慢，行政执法要求与现行机构体系不相吻合， “三项制度”执行难度大。医保 基金 监督 执法 缺乏 既懂法律又懂医药知识的 专业执法 人员 ，执法 设备 和执法培训不足 ， 执法中 的自由裁量权过大。医保 监控 的智能化水平不高，执法成本较大，效果不佳。

（五） 医疗 和 医药服务供给侧改革方面。 一是 医药 资源的配置不均衡 。医药资源配置 “头重脚轻”，结构失衡， 城市 医药 资源丰富 且 集中，农村 和基层 不足 。 各级医疗机构的功能定位不明确， 真正 的分级诊疗秩序没有形成，城市 大医院拥有 专家、技术 、 资金等多方面优势， 基层 医疗机构能力 严重 不足，通过医保的差异化支付制度引导 分级诊疗 的效果欠佳 。 二是 医药服务的可及性不足。家庭医生签约服务的内容、 标准 不明确，满足 条件的家庭医生团队数量不足 ， 老百姓得不到应 有 的家庭 签约 服务。 对药占比限制后，医疗机构存在通过住院过度检查的 现象，增加了个人和基金的负担 。部分药品、 耗材 配送 不及时。国家集中带量采购的药品价格降下来了，但出现厂家不供货、配送不及时、医院断货等问题，影响了政策效应。 在现行阳光采购平台下， 医用耗材 由于 没有带量，议价能力较低。 三 是 医疗服务价格 的 动态调整 与公立医院 改革不同频。 医疗服务 项目 除 三甲医院 由自治区定价 外， 其他 医疗机构的定价权下放 至 各地级市， 出现了 同级别医疗机构 同项目但不同 价格 ，影响了公立医院 改革的积极性 。医疗服务价格的结构性、动态调整工作尚未与 药品耗材和检验检查改革 有 机衔接。

（六）医疗保障公共管理服务方面。 一是 人员编制配置不足。 我区地市级医保局配置 8人，县级医保局配备3-5人，市、县经办机构配备20人、10人左右。同时，部分市、县（区）医保经办人员由社保局管理，医疗保障经办力量相对薄弱。职称评定专业中无医保专业，医保经办人员职称评定难度大，不利于经办队伍的壮大。 二是 经办服务能力不足。跨省异地就医患者尚未实现基本医保、大病保险、医疗救助 “一单制结算”；离体干部异地就医费用尚未实现联网结算；医保的参保信息尚未与公安的人口数据实时共享，对死亡、服刑人员不能及时停保停待遇，参保数据不准确；参保数据未实现全国联网，省际间重复参保现象仍然存在。 三是 医保信息化建设滞后。机构改革后，目前仍延用 “五险合一”的社保信息系统，财政预算安排的社保系统升级改造经费交由人社部门管理，医保部门无更新改造资金来源，导致软件公司积极性受挫，医保系统升级改造速度缓慢，政策参数的日常维护、统计数据的获取、软件需求的落实均受到影响。 四是 宣传培训力度不足。医保局作为新组建部门，大部分人员为医保 “新兵”，需要进行广而频的系统培训，但由于各地医疗保障公共服务经费严重不足，影响了医保人员业务素养和综合能力提升。

三、深入推进我区医疗保障制度改革的建议

正是以上客观存在的种种弊端和短板，制约着基本医保制度功能的充分发挥，亟需下大力气进行系统整饬，要将工作的着力点尽快从解决 “有没有”转向“好不好”的方向上，转向更好的贯彻党的十九大提出的以人民为中心的发展思想上来，从而“切实解决好群众的操心事、烦心事、揪心事”，不断提升参保群众获得感、幸福咸和安全感。为此，我们提出以下改革的基本思路。

（一）改革 目标 充分 体现宁夏特色。 建议 在 总体 目标 中按照两个大的时间节点来规划 ， 到 2025年，基本医疗保障制度更加成熟定型，基本完成各项关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，各项 保障 协同发展的多层次医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。

（二）深化待遇保障制度 的改革 。 拟通过国家制定的待遇保障清单，进一步完善和规范我区 职工 医保 个人账户 、门诊保障机制、医疗救助制度、重大疫情医疗救治费用保障机制等基本医疗保险制度体系，并通过补短板 、强弱项 ，着重 解决不平衡和不充分的问题 。加快发展商业健康保险，推动 商业保险与基本医保、大病保险、医疗救助等制度的有效衔接 ，建立真正意义上的多层次医疗保障制度体系。

（三）确保基金筹资安全稳健可持续。 全面做实基本医保、生育保险、医疗救助市地级统收统支，逐步实现自治区级统收统支，增强 全区医疗保障基金的 供给效应 和大数法则作用 。理顺医疗保障管理体制，探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，实行第三方预算绩效评价机制，绩效评价 、 协议 履行 结果与预算安排挂钩。加强基金中长期精算，构建收支平衡评估和风险预警机制。

（四）医保支付突出实效性和统一性。 按照医保目录调整权限，建立全区统一的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围、医用耗材目录 管理办法、 评价规则、准入退出机制，及时将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。完善基本医保定点医药机构管理办法。持续推进医保支付方式改革，进一步完善与医疗服务新模式相适应 的 医保支付 方式 。探索对紧密型县域医共体、城市医联体实行总额付费。

（五）疏堵结合加强基金监管 。 加强 我区基金监管立法 ， 建立和完善制度体系 ，强化基金 监管和执法能力建设 。出台我区医疗保障基金使用监督管理的 实施 办法，制定行政执法规程和欺诈骗保行为处理办法；建立医药机构和参保人员医保信用管理制度、信息披露制度、欺诈骗保举报奖励制度，综合运用 各项措施，营造全社会打击欺诈骗保和诚信的 良好 氛围 。

（六）推动医药服务供给侧改革。 加快建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的自治区招标采购平台， 通过全 面实行药品、医用耗材集中带量采购、构建区域性省际联盟等机制，实现药品、 医用耗材 价格明显降低。完善医药服务价格形成机制，建立全区统一的医疗服务价格确定调整规则和标准体系，建立 与公立医院改革相适应的 价格 调整机制 。

（七）医疗保障公共管理服务突出便民高效。 医疗保障公共服务逐步实行 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，逐步实现医保经办服务事项全区通办， 提升人民群众的获得感 。高起点推进标准化和信息化建设，建立全区一体化的医疗保障信息平台，提供 “刷脸就行”、“亮码扫码”等在线 服务 ，参保 登记、缴费、征缴核定实行线上办理，方便群众 。政府 支持医疗保障机构建设， 合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。构建全区统一的医疗保障经办管理体系，制定医疗保障中长期人才计划，打造与新时代公共服务要求相适应的专业队伍。

（八）加强领导合力推进改革方面

为了确保医疗保障制度改革取得实效，建议此项工作由各级党委、政府牵头抓总，自治区医保局牵头统筹推进改革工作 ， 各相关部门按照职责做好工作。同时，为了保障各项改革任务分阶段顺利落实，在《实施意见》中明确牵头部门、配合部门和完成时限。

石嘴山市医保局五项举措 持续推进

医疗保险按病种分值付费制度改革

为了深入推进基本医疗保险支付方式改革，引导定点医疗机构更好地规范医疗行为、减轻参保人员就医负担、提高基金使用效率，石嘴山市医疗保障局依托医保大数据支撑 ,科学合理调整政策, 持续推进医疗保险按病种分值付费制度不断向纵深发展。

一是科学合理确定年度基金分配总量 。 按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以当年度基本医疗保险统筹基金总收入，在预留精神病按床日付费、零星报销、普通门诊统筹、门诊特定病种、大病保险等支出费用后，确定实行按病种分值付费定点医疗机构住院可分配的基金总额，在总额控制下持续推行按病种分值付费制度改革。

二是科学修订各病种分值和医疗机构等级系数。 通过定点医疗机构近三年的病案病种数据，筛选确定本市按病种分值结算病种的范围，并按照近3年全市按病种分值结算数据和运行情况进行全面论证分析，在征求各医疗机构意见的基础上，对每一病种修订相应分值，建立新的病种分值库；在综合考虑医疗机构级别、功能定位、病种结构等因素的基础上，调整各级医疗机构的等级系数，持续推进各级医疗机构按病种分值付费“同病同价”。

三是建立完善医疗保险费用质量监控标准体系 。 将病种费用增长率、重复住院率、疾病编码准确率、大型设备阳性率、住院费用报销比例、合理用药情况、转诊率等指标，纳入医保协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，重点防范降低住院标准、诊断升级、分解住院等违规行为。将医疗机构次均住院费用增长率、实际报销比例，住院人次增长率、重复住院率四项指标纳入按病种分值付费考核指标与同级别医院管理指标平均水平对比，设立考核清算系数，促进医疗机构间良性竞争，持续提升医保经办监控和医疗机构医疗服务水平。

四是建立特殊人群特例病种单议结算制度。 依托大数据筛查和医疗机构医疗成本核算，综合考量特殊人群病种分值和特例（骨折）病种分值对就医人员和医疗机构的影响，将 14岁以下(含14岁)儿童非手术病种分值在原基础上降低25%，实行与成人相同病种差异化分值结算办法；将骨折病种需手术治疗的，统一各医疗机构骨折手术的病种分值，按我市确定的三级甲等医疗机构等级系数进行计分结算，减轻了参保人员的就医负担，推进了医疗机构持续创新发展的动力。

五是按月向医疗机构拨付医疗保险预付基金。 按照 “总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则与医疗机构进行结算。以总额控制下按病种分值结算住院费用基金预算的月平均值，确定月度预结算总额，每月按照月基金预结算总额及医疗机构当月病种分值总和进行月预结算，有效保障了医疗机构医疗保险基金及时到位，推动了医疗机构自主规范管理，合理控制医疗成本，规范使用医疗保险基金的积极性。

今年 8月份，全 市基本医疗保险调整病种达 1658种，调整手术病种及赋予分值达917种，调整非手术病种及赋予分值达1361种，调整骨折单议结算病种达55种，医疗机构等级系数在原基础上提高0.5个点。通过以上措施，全面推动了石嘴山市基本 医疗保险在总额控制下按病种分值付费制度改革不断向纵深发展。

抢抓机遇 砥砺奋进

——吴忠医保顺势助推异地就医工作落地实施

按照中央的统一要求，国家、省、市、区组建医疗保障局，履行新时期医疗保障职能，推进中国特色医疗保障制度的建设，完善全国统一的基本医疗保障体系，推动医保、医疗、医药联动改革，有效解决老百姓“看病难、看病贵”问题。吴忠医保紧抓新时期医疗保障改革的新机遇，紧密结合习近平总书记视察宁夏重要讲话精神，稳步推进自治区关于完善异地就医结算有关制度，进一步提升医保管理服务能力，让老百姓病有所医方面有更多的获得感和安全感。

一是统筹推进基层医疗机构纳入国家异地就医结算平台。 充分发挥新时期医疗保障职能，高度重视异地就医直接结算工作，自治区先后开通基本医疗保险区内异地就医直接结算定点医疗机构，其中第一批 74医疗机构、第二批23家医疗机构、第三批393家定点医疗机构实现区内异地就医直接结算，在此基础上吴忠医保统筹推进市区11家一级医疗机构及11家乡镇卫生院和2家社区卫生服务中心与国家平台衔接，实现区域内定点医疗机构全覆盖式纳入国家异地就医结算平台，保障异地就医患者分级诊疗过程中实现“数据跑路，即时结算，享受待遇”，真正发挥医疗保部门全力服务群众的职责职能。

二是有力助推异地转诊转院患者医疗费用结算政策落地。 参保人员在区内各定点医疗机构就医，将享受同城化结算待遇，从 2020年10月1日起，不再办理转诊转院手续，通过不同级别医疗机构间差异化医保支付政策引导患者实现分级诊疗，实现区内异地就医即时结算；转区外就医，除急诊急救、器官移植及术后、透析住院治疗患者及生育外，参保人员因病情需要赴区外定点医疗机构住院的，在就医地或参保地二甲及以上定点医疗机构办理转院手续，转入区外二级及以上定点医疗机构就医，出院后在医疗机构即时结算。

三是全面保障参保人员异地就医管理服务工作压茬推进。 区内异地就医患者就医由原来在区内异地长期居住或工作，需在参保地办理异地备案手续后方可在就医地享受住院医疗待遇。自 2020年10月1日起，取消自治区内异地就医备案，参保人员在全区各定点医疗机构就医不再办理异地就医备案手续，出院结算时按照全区定点医疗机构级别实现相应比例报销政策， 同时将普通门诊定点医疗机构纳入全区异地就医普通门诊定点医疗机构范围，实现门诊就医即时结算。参保人员手工报销医疗费用时，医疗机构出具的电子发票与纸质发票具有同等效力。

四是着力规范区内门诊大病异地确认及处方本换发流程。 参保人员门诊大病确认仍由二级甲等级以上协议医疗机构按流程进行确认。参保人员在取得门诊大病资格后，可在已公布的定点医疗机构签约就医。跨统筹地区异地参保人员需要换发门诊大病处方本的，由参保地经办机构和就医地指定的医疗机构负责换发，确保处方本换发流程落到实处，为门诊大病患者切实提供优质服务。

五是提高异地就医人员直接结算切实做好政策宣传解读。 优化异地就医服务管理， 切实提高异地就医直接结算率，持续加大异地就医政策宣传，通过门户网站、微信、新闻媒体等渠道宣传解读异地就医政策和办事流程、注意事项，切实提高广大参保群众异地就医直接结算政策的知晓率，有力助推异地就医结算有序开展。

主动作为 重拳出击

中卫市本级实现定点医疗机构

医保基金监督检查全覆盖

中卫 市医疗保障局把规范使用医保基金作为当前基金监管工作的重点，主动作为，重拳出击，全力整治不规范使用医保基金行为，推进医疗保障领域乱象治理，实现监督检查全覆盖，切实保障基金安全。

一是广泛动员部署。 先后制定并印发了《中卫市 2020年医疗保障基金监管工作暨专项治理工作实施方案》《中卫市医疗保障局 中卫市卫生健康委关于印发<中卫市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案>的通知》。并于 7月16日，市医疗保障局组织召开了全市 定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作动员会，安排部署规范使用医保基金专项治理工作。 针对公立医疗机构和民营医疗机构基金监管工作特点， 8月13日和8月24日，又分别召开公立医院和民营医院打击欺诈骗保和规范使用医保基金行为专项治理工作推进会，再次 传达学习了习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上的讲话精神和国家、自治区、市有关医保基金监管方面的文件精神，通报了仁爱医院欺诈骗保案件办理情况和各民营医院存在不规范使用医保基金的违规情况，指出当前医保基金监管工作面临的形势、任务和要求，讲清吃透政策，要求医疗机构要以案为镜，深刻汲取教训，切实做到依法依规，规范使用医保基金。

二是全面启动抽查复查。 在前期组织各定点医疗机构开展自查自纠的基础上，市医疗保障局抽调医保基金监管骨干人员和宁夏计服公司技术人员力量组成专项检查组，自 8月10日起， 深入各定点医疗机构，对各医疗机构规范使用医保基金情况及是否存在欺诈骗保等违法违规问题，进行了全面深入细致地 抽查复查 。

三是实行 “分类施治”。 此次抽查复查工作采取系统数据分析结合现场检查等方式进行。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。查出了一批超范围用药、不合理用药等不规范使用医保基金问题，目前，相关案件正在核实处理之中。

四是实现检查全覆盖。 市本级定点公立医疗机 4家、民营医疗机构5家，截止9月25日，共出动检查65人次，检查定点医疗机构9家。此次专项检查自启动之日起，历时46天，实现了市本级定点医疗机构监督检查全覆盖。

下一步，市医保局将对专项治理中发现和查实的违法违规问题，针对不同违规行为特点，分门别类依法依规进行严厉查处。同时，组织对县（区）部分医药机构进行明察暗访、抽查检查，持续推进打击欺诈骗保、规范医保服务行为常态化、制度化，形成打击欺诈骗保的高压严管态势。

盐池县医疗保障 “三个深化” 扎实推进县域

综合医改工作

盐池县医保局抢抓国家县级公立医院综合改革第二批示范县建设机遇，按照中央及区市医改工作要求，多措并举深入推进县域综合医改工作。

深化医疗保障制度改革，切实提高医疗待遇水平。 结合我县实际，制定《关于实行国家公务员医疗补助的补充意见》和《关于进一步完善对门诊肾透析患者进行医疗救助的通知》，不断提升群众幸福感、获得感。全县 8家乡镇卫生院、1所民营医院、保健所、社区卫生服务中心全部纳入了全国联网异地就医直接结算医疗机构，实现了全国联网异地就医直接结算。全面落实生育保险和职工基本医疗保险合并政策，通过政策衔接、资源整合，实现了“六统一”“一不变”的一体化管理和运行体系，全区统一对现有信息平台进行升级改造，实现了信息系统一体化运行。

深化县域综合医改，持续推进医保支付方式改革。 一是坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，由医保部门根据县医疗健康总院的功能定位以及医保统筹基金总量，合理确定统筹基金预付总额，确保基金安全。 2020年盐池县城乡居民基金收入预算总额1.2亿元，以城乡居民基金收入总量为基数，预留总收入7%的自治区医保调剂金、7%的零星报销费用、7%的大病保险上解经费、8.5%的县域内民营医疗机构医疗费用，剩余70.5%全部打包给医疗健康总院；城镇职工基金收入预算总额8420万元，按照三年实际发生费用的均值及增长率为测算依据，打包给县医疗健康总院，目前已打包预付县医疗健康总院2575万元。鼓励医疗健康总院内各成员机构合理使用医保基金，发挥医保基金最大效益。二是制定“一包干、两统一、互结算、联审联批”的工作机制，将结余的医保基金纳入医疗健康总院的医疗性收入，调动医疗健康总院更好地发挥区域医疗服务体系整体效益，促进优质医疗资源向基层流动，提升基层医疗卫生机构服务能力，增强主动节约基金意识。三是紧跟市医疗保障局改革步伐，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，做好有关基础数据的规范化管理、完善医保信息系统，逐步取消按项目付费，推进按疾病诊断相关分组（DRG）为主的医保付费支付方式，进一步完善和保证医疗质量，提高服务水平，控制不合理费用增长，确保医保基金安全运行。

深化药品、医用耗材集中采购，着力缓解群众就医负担。 一是 制定《盐池县药品、医用耗材集中采购实施方案》，成立了以县政府分管领导为组长，县卫健局、医疗保障局主要领导为副组长，相关单位为成员的领导小组。明确工作目标、职责，完善工作措施、要求，强化监督检查、问效。 二是 按照 “分类别、 分阶段、分步骤 ”的工作思路，组织198家供应商进行2轮谈判议价，最终 西成药最高降幅达到 5%，中药饮片类最高降幅达到30%，中药免煎颗粒最高降幅达31%；高值医用耗材平均降幅达30%；体外诊断试剂 平均降幅约为 24%。 三是按照降幅高低程度合理确定药品、医用耗材配送企业的配送目录 ；与各供应商签订《集中采购合同书》；建立医疗保险服务中心与供应商按月直接结算制度，切断供应商与医疗机构的资金往来，坚决杜绝医药购销领域商业贿赂行为， 切实减轻人民群众医疗负担。